Приложение N 7. Заявление о заключении договора на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Приложение N 7
к Положению

                                    Главе Октябрьского района ___________

                                    _____________________________________

                                             (инициалы, фамилия)

                                    от __________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                    _____________________________________

                                               (адрес проживания)

                                    _____________________________________

                                    телефон _____________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

                  о заключении договора на установку

                и эксплуатацию рекламной конструкции

     Заявитель (собственник (владелец) рекламной конструкции) ___________

_________________________________________________________________________

     (наименование юридического лица или Ф.И.О. физического лица)

_________________________________________________________________________

          (для юр. лиц - юридический адрес, ОГРН, для физ. лиц

                     - паспортные данные  и адрес)

просит заключить  договор   на   установку   и   эксплуатацию   рекламной

конструкции на недвижимом имуществе, находящемся в собственности ________

________________________________________________, сроком на ____________.

Сведения о рекламной конструкции

Адрес рекламного места (заявляемый) _____________________________________

Тип рекламной конструкции _______________________________________________

Площадь информационного поля конструкции ________________________________

Количество рекламных полей ______________________________________________

Предполагаемый способ установки рекламы _________________________________

Срок использования рекламного места _____________________________________

К заявлению приложены следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Способ направления результата/ответа

(указать нужное: лично, уполномоченному   лицу,   почтовым  отправлением,

многофункциональный центр) ______________________________________________

1) (если в поле "Способ направления результата/ответа"   выбран   вариант

"уполномоченному лицу"):

Ф.И.О. (полностью) ______________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

Документ ________________________________________________________________

серия ________ N ______________ Дата выдачи______________________________

Выдан ___________________________________________________________________

контактный телефон:______________________________________________________

реквизиты доверенности (при наличии доверенности): ______________________

_________________________________________________________________________

2) Почтовый адрес, по которому необходимо направить результат\ответ (если

в поле "Способ направления результата/ответа" выбран  вариант   "почтовым

отправлением":

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"____" ________________ ______ г.

           (дата)

_________________________________

      (подпись заявителя)