Приложение N 1. Заявление о выдачи разрешения на осуществление земляных работ

Приложение N 1
к Положению

                                     Начальнику МКУ "Управление

                                     ЖКХ Администрации г. Белогорск"

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                                (Заявитель)

                                     ____________________________________

                                             (ОГРН для юр. лиц,

                                            осн. рег. номер для ИП)

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                            (почтовый адрес, телефон)

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу выдать разрешение на осуществление земляных работ ____________

_________________________________________________________________________

                 (цель, способ, наименование объекта)

На земельном участке по адресу: _________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (город, улица, дом, адресный ориентир)

сроком на _______________________________________________________________

При этом сообщаю:

производителем работ приказом N _______ "_____" _________________ 20__ г.

назначен ________________________________________________________________

                       (должность, фамилия, имя, отчество)

     После  окончания  работ  в  10  дневный  срок  обязуемся  произвести

необходимые  восстановительные работы, выполнить обратную засыпку траншеи

котлована,  уплотнить  грунт засыпки до требуемой плотности, восстановить

благоустройство  и дорожные покрытия, ликвидировать нарушения прилегающей

территории, связанные с осуществлением работ.

     Приложение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

____________________ __________________ _________________________________

    (Заявитель)        (Подпись, М.П.)                (Ф.И.О.)