Приложение N 4. Отчет медицинской организации о направлении граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, на оказание специализированной (за исключением высокотехнологичной) медицинской помощи в федеральные медицинские организации

Приложение N 4
к приказу
Министерства здравоохранения
Амурской области
от 12 августа 2017 г. N 866

Отчет медицинской организации
о направлении граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, на оказание специализированной (за исключением высокотехнологичной) медицинской помощи в федеральные медицинские организации за период 20 __ года

ГАРАНТ:

Начало таблицы, см. окончание

	Ф.И.О. больного	дата рождения	Адрес регистрации по месту жительства	Диагноз при направлении (МКБ-10) в федеральную медицинскую организацию	Дата направления в федеральную медицинскую организацию	Наименование федеральной медицинской организации
1	3	4	5	7	8	9
2
3
4

ГАРАНТ:

Окончание таблицы, см. начало

	Дата консультации в федеральной медицинской организации	Результат консультации в федеральной медицинской организации	Нуждаемость в госпитализации в федеральную медицинскую организацию	Срок ожидания в федеральной медицинской организации	Дата госпитализации в федеральную медицинскую организацию	Дата выписки из федеральной медицинской организации	Диагноз при выписке (МКБ-10) из федеральной медицинской организации	Код оказанной мед. помощи	Причина несостоявшейся госпитализации в федеральную медицинскую организацию
1	10	11	12	13	14	15	16	17	18
2
3
4

Подпись руководителя направляющей медицинской организаций