Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Амурской области от 12 августа 2016 г. N 866 "Об утверждении Порядка направления граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, в медицинские организации, подведомственные федеральным органам исполнительной власти, для оказания специализированной (за исключением высокотехнологичной) медицинской помощи при наличии медицинских показаний на территории Амурской области"
- Приложение N 3. Талон N 2 на получение специальных талонов (именных направлений) на проезд к месту лечения для получения медицинской помощи
Приложение N 3. Талон N 2 на получение специальных талонов (именных направлений) на проезд к месту лечения для получения медицинской помощи
Приложение N 3
к приказу
Министерства здравоохранения
Амурской области
от 12 августа 2017 г. N 866
Талон N 2
на получение специальных талонов (именных направлений)
на проезд к месту лечения для получения медицинской помощи
(заполняется органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения)
в медицинское учреждение _________________________________________________
/-----------------------\
СНИЛС _______________________________ Дата | | | | | | | | |
\-----------------------/
/--------\
1. Код категории льготы | | | |
\--------/
/---------------------------------------------\
2. Номер страхового полиса ОМС | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------------------------------------------/
----------------------------------------------------------------------------------------------------
3. Ф.И.О. |
----------------------------------------------------------------------------------------------------
4. Пол: 1 - муж.; 2 - жен.; |5.Дата рождения | | | | | | | | |
-------------------------------------------------------------------+-----------+--------------------
6. Документ, удостоверяющий личность (название, серия и номер): |
----------------------------------------------------------------------------------------------------
7. Адрес регистрации по месту жительства: |
-------------------------------------------------------------------------------------------------\
8. Код территории:| | | | | | | | | | | |
-------------------------------------------------------------------------------------------------/
9. Ф.И.О.сопровождающего |
----------------------------------------------------------------------------------------------------
10. Пол: 1 - муж.; 2 - жен.; | 11.Дата рождения | | | | | | | | |
-------------------------------------------------------------------+-----------+--------------------
12. Документ, удостоверяющий личность (название, серия и номер): |
----------------------------------------------------------------------------------------------------
13. Адрес регистрации по месту жительства:
----------------------------------------------------------------------------------------------------
14. Маршрут следования:
----------------------------------------------------------------------------------------------------
Председатель Комиссии министерства
здравоохранения Амурской области
Подпись Печать