Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Амурской области от 12 августа 2016 г. N 866 "Об утверждении Порядка направления граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, в медицинские организации, подведомственные федеральным органам исполнительной власти, для оказания специализированной (за исключением высокотехнологичной) медицинской помощи при наличии медицинских показаний на территории Амурской области"
- Приложение N 1. Порядок направления граждан, имеющих право на получение государственной социально" помощи в виде набора социальных услуг, в медицинские организации, подведомственные федеральным органам исполнительной власти для оказания специализированной (за исключением высокотехнологичной) медицинской помощи при наличии медицинских показаний на территории Амурской области
- Приложение N 2. Заявление о согласии (несогласии) на обработку персональных данных
Приложение N 2. Заявление о согласии (несогласии) на обработку персональных данных
Приложение N 2
к Порядку, утвержденному
приказом Министерства
здравоохранения Амурской области
от 12 августа 2017 г. N 866
Заявление
о согласии (несогласии) на обработку персональных данных
Я,_________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество пациента (при наличии))
даю (не даю) согласие на обработку и использование данных, содержащихся
в настоящем заявлении, с целью организации оказания высокотехнологичной
медицинской помощи.
Дата рождения ___________________________________________________________
(число, месяц, год)
Документ, удостоверяющий личность _______________________________________
(наименование, номер и серия,
_________________________________________________________________________
кем и когда выдан)
Адрес регистрации _______________________________________________________
_________________________________________________________________________
(почтовый адрес по месту жительства (пребывания))
Адрес фактического проживания ___________________________________________
_________________________________________________________________________
Серия и номер страхового медицинского полиса
_________________________________________________________________________
Номер СНИЛС (при наличии) _______________________________________________
Сведения о законном представителе
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_________________________________________________________________________
(адрес регистрации по месту жительства (пребывания), почтовый адрес
фактического проживания, телефон)
Дата рождения законного представителя ___________________________________
(число, месяц, год)
Документ, удостоверяющий личность законного представителя
_________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия, кем и когда выдан)
_________________________________________________________________________
Документ, подтверждающий полномочия законного представителя _____________
_________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия, кем и когда выдан)
Контактные телефоны _____________________________________________________
Подпись пациента ______________ / ______________________ /