Приложение N 4. Заявление о выдаче Разрешении на организацию работы объектов мелкорозничной торговой сети

ГАРАНТ:

Нумерация приводится в соответствии с источником

Приложение N 4
к настоящему Положению

                                   Главе рабочего поселка (пгт) Прогресс

                                   ______________________________________

                                   от ___________________________________

                                      (Фамилия, имя, отчество заявителя,

                                       наименование юридического лица,

                                         в лице - должность, Ф.И.О.)

                                   ______________________________________

                                   адрес места проживания или регистрации

                                   ______________________________________

                                   телефон ______________________________

                                Заявление                                

                о выдаче Разрешении на организацию работы                

                  объектов мелкорозничной торговой сети                  

     В  соответствии  со  статьей 4 Закона Амурской области от 18.01.1996

N 60-ОЗ  "О  торговле  в  Амурской  области"  прошу  выдать разрешение на

работу объекта мелкорозничной торговой сети по адресу ___________________

________________________________________________________________________.

     Сведения о правах на указанный участок ____________________________.

     Место      расположения    запрашиваемого    участка,    разрешенное

использование, площадь, кадастровый номер _______________________________

     Вид планируемого к размещению объекта мелкорозничной сети __________

     Вид предприятия, организуемого в данном объекте ____________________

     Данные    о    заявителе    (юридическом   лице  или  индивидуальном

предпринимателе),    которые    потребуются    в    случае    направления

межведомственного запроса (в случае отсутствия поставить прочерк):

     1. ИНН: ____________________________________________________________

     2. ОГРП: ___________________________________________________________

     3. ОГРПИП: __________________________________________________________

     4. Дата государственной регистрации: _______________________________

     5. Страна регистрации (инкорпорации): ______________________________

     6. Дата и номер регистрации: _______________________________________

     К заявлению приложены следующие документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     Согласен на проверку сведений, содержащихся в заявлении.

     Способ направления результата ответа

     (указать    нужное:    лично,    уполномоченному    лицу,   почтовым

отправлением, многофункциональный центр) ________________________________

     1)  (если  в  поле  "Способ  направления  результата  ответа" выбран

вариант "уполномоченному лицу"):

Ф.И.О. (полностью) ______________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

Документ ________________ серия ________ N _________ Дата выдачи ________

Выдан ______________________________________________

контактный телефон: ________________________________

реквизиты доверенности (при наличии доверенности): ______________________

_________________________________________________________________________

     2)  Почтовый адрес, по которому необходимо направить результат ответ

(если  в  поле  "Способ  направления  результата  ответа"  выбран вариант

"почтовым отправлением":

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Руководитель

(индивидуальный предприниматель)  _______________       _________________

МП                                    Подпись                 Ф.И.О.

Дата