Приложение N 3. Заявление о согласовании органом государственного контроля (надзора), органом муниципального контроля с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение N 3
к административному регламенту
осуществления муниципального контроля
по соблюдению требований в сфере
благоустройства и содержания территории
муниципального образования г. Шимановск

                                Заявление                                

       о согласовании органом государственного контроля (надзора),       

          органом муниципального контроля с органом прокуратуры          

       проведения внеплановой выездной проверки юридического лица,       

                     индивидуального предпринимателя                     

     1. В  соответствии  со  статьей 10 Федерального закона от 26 декабря

2008 г.   N 294-ФЗ  "О  защите  прав  юридических  лиц  и  индивидуальных

предпринимателей  при осуществлении государственного контроля (надзора) и

муниципального    контроля"    (Собрание    законодательства   Российской

Федерации,    2008,    N 52,  ст. 6249)  просим  согласия  на  проведение

внеплановой выездной проверки в отношении

_________________________________________________________________________

  (наименование,   адрес  (место  нахождения)  постоянно  действующего

исполнительного        органа    юридического    лица,    государственный

регистрационный  номер  записи о государственной регистрации юридического

лица/фамилия,  имя  и (в случае, если имеется) отчество, место жительства

индивидуального  предпринимателя,  государственный  регистрационный номер

записи  о  государственной  регистрации  индивидуального предпринимателя,

        идентификационный        номер      налогоплательщика)

осуществляющего предпринимательскую деятельность по адресу:

     2. Основание проведения проверки:

_________________________________________________________________________

  (ссылка  на  положение  Федерального  закона  от  26 декабря 2008 г.

N 294-ФЗ    "О    защите    прав    юридических    лиц  и  индивидуальных

предпринимателей  при осуществлении государственного контроля (надзора) и

                        муниципального контроля")

     3. Дата начала проведения проверки:

"__" ____________ года.

     4. Время начала проведения проверки:

"__" ____________ года.

     (указывается  в случае, если основанием проведения проверки является

часть 12  статьи 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ "О

защите   прав  юридических  лиц  и  индивидуальных  предпринимателей  при

осуществлении    государственного  контроля  (надзора)  и  муниципального

контроля")

Приложения: _____________________________________________________________

     (копия    распоряжения    или    приказа  руководителя,  заместителя

руководителя    органа    государственного   контроля  (надзора),  органа

муниципального  контроля  о  проведении  внеплановой  выездной  проверки.

Документы,  содержащие  сведения,  послужившие  основанием для проведения

внеплановой проверки)

________________________________ ___________ ____________________________

(наименование должностного лица)  (подпись)   (фамилия, имя, отчество (в

                                                случае, если имеется))

М.П.

Дата и время составления документа: