Приложение N 4. Акт о воспрепятствовании доступу должностного лица на территорию (в помещение) проверяемого лица

Приложение N 4
к административному регламенту
осуществления муниципального контроля
по соблюдению требований в сфере
благоустройства и содержания территории
муниципального образования г. Шимановск

            Комитет ЖКДХ и Г. администрации города Шимановска

        (наименование органа государственного контроля (надзора)

                   или органа муниципального контроля)

_________________________                   "__" ______________ ______ г.

 (место составления акта)                     (дата составления акта)

_________________________

(время составления акта)

                                   Акт                                   

             о воспрепятствовании доступу должностного лица              

              на территорию (в помещение) проверяемого лица              

     При проведении проверки ____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указывается полное наименование проверяемого юридического лица,

      ФИО индивидуального предпринимателя, адрес места нахождения)

     уведомленного    о  проведении  проверки  в  порядке,  установленном

административным  регламентом  осуществления  муниципального  контроля за

выполнением  требований  в  сфере благоустройства и содержания территорий

муниципального    образования    г.    Шимановск,    должностным   лицам,

осуществляющим муниципальный контроль:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (ФИО, должностного лица, проводящего проверку, занимаемая должность)

     Уполномоченным   на  право  проведения  проверки  в  соответствии  с

распоряжением от "___" ___________ 20___ г. N ____ было воспрепятствовало

в доступе на территорию  (в помещение)  проверяемого лица, расположенного

по адресу: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (указывается дополнительная информация)

Должностное лицо, проводившее проверку:

_______________________________          ________________________________

   (ФИО должностного лица)                      (подпись, дата)

_________________________________________________________________________

     (ФИО руководителя, иного должностного лица или Уполномоченного

    представителя юридического лица, Индивидуального предпринимателя,

                   его уполномоченного представителя)

Свидетели: ___________________________         __________________________

             (ФИО, адрес регистрации)              (подпись, дата)