Приложение N 1. Открепительное удостоверение

Приложение N 1

УТВЕРЖДЕНО
постановлением избирательной комиссии Амурской области
от 21 июня 2017 г. N 13/199-6

        Дополнительные выборы депутата Законодательного Собрания

          Амурской области седьмого созыва по одномандатному

          избирательному округу N 2 "Райчихинский объединенный"

                          10 сентября 2017 года

                  ОТКРЕПИТЕЛЬНОЕ УДОСТОВЕРЕНИЕ N 00 000                  

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

________________________________________________________________________,

  (серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина)

включенный (ая) в список избирателей на избирательном участке N _________

________________________________________________________________________,

                       (адрес участковой комиссии)

образованном на территории ______________________________________________

                             (наименование муниципального образования

_________________________________________________________________________

                     и субъекта Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

               номер одномандатного избирательного округа)

получил(а)  настоящее  открепительное удостоверение и имеет право принять

участие в голосовании на избирательном участке, на котором он (она) будет

находиться в день голосования.

_________________________________________________________________________

  (председатель, заместитель председателя, секретарь или член комиссии)

_________________________________________________________________________

                         (наименование комиссии)

                                           __________ ___________________

                                            (подпись) (фамилия, инициалы)

МП                                                "__" __________ 2017 г.

                              (дата выдачи открепительного удостоверения)

     Открепительное  удостоверение изымается у избирателя по предъявлении

его в день голосования.