Приложение N 3. Акт передачи избирательных бюллетеней для голосования на дополнительных выборах депутата Законодательного Собрания Амурской области седьмого созыва по одномандатному избирательному округу

Приложение N 3
к Порядку изготовления и доставки избирательных бюллетеней
для голосования на дополнительных выборах депутатов
Законодательного Собрания Амурской области седьмого созыва
по одномандатным избирательным округам

                            АКТ***

       передачи избирательных бюллетеней для голосования

  на дополнительных выборах депутата Законодательного Собрания

              Амурской области седьмого созыва

            по одномандатному избирательному округу

 _______________________________________________________________

  (наименование и номер одномандатного избирательного округа)

"__" ______________ 201_ года                       "__" часов "__" минут

_____________________________________________________________ передала, а

    (наименование вышестоящей избирательной комиссии)

_____________________________________________________________ получила

    (наименование нижестоящей избирательной комиссии)

следующее   количество  избирательных  бюллетеней  для   голосования   на

дополнительных   выборах   депутата  Законодательного  Собрания  Амурской

области седьмого созыва по одномандатному избирательному округу _________

________________________________________________________________________:

     (наименование и номер одномандатного избирательного округа)

Количество пачек	Количество избирательных бюллетеней

Председатель (заместитель председателя, секретарь)

 М.П.

     --------------------------  --------------  -------------------

           (наименование           (подпись)          (фамилия,

            вышестоящей                               инициалы)

      избирательной комиссии)

           Члены комиссии

                                 --------------  -------------------

                                   (подпись)          (фамилия,

                                                      инициалы)

                                 --------------  -------------------

                                   (подпись)          (фамилия,

                                                      инициалы)

Председатель (заместитель председателя, секретарь)

 М.П.

     --------------------------  --------------  -------------------

           (наименование           (подпись)          (фамилия,

            нижестоящей                               инициалы)

      избирательной комиссии)

           Члены комиссии

                                 --------------  -------------------

                                   (подпись)          (фамилия,

                                                      инициалы)

                                 --------------  -------------------

                                   (подпись)          (фамилия,

                                                      инициалы)