Приложение N 12. Примеры внесения записей в список избирателей

Приложение N 12
к Инструкции по составлению, уточнению и использованию списков
избирателей на дополнительных выборах депутатов
Законодательного Собрания Амурской области седьмого созыва

Примеры внесения записей в список избирателей

Избирательным участок N ________                             Страница N 1

__________________________________                           Книга N 1

  (субъект Российской Федерации,

общая часть адреса места жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно день и месяц рождения)	Адрес места жительства*	Серия и номер (номер) паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись избирателя за полученный избирательный бюллетень на дополнительных выборах депутатов Законодательного собрания Амурской области	Подпись члена избирательной комиссии, выдавшего избирательный бюллетень	Особые отметки
N	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Адрес места жительства	Серия и номер (номер) паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина (далее - документ)	Получил в ТИК открепительное удостоверение N _____		Дата внесения записи, фамилия и инициалы, подпись председателя (зам. председателя, секретаря, члена) УИК
N	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Адрес места жительства	Серия и номер (номер) документа	Получил в ТИК открепительное удостоверение N _____, по доверенности N _____, фамилия, имя, отчество, серия и номер (номер) документа лица, получившего открепительное удостоверение по доверенности, дата выдачи открепительного удостоверения		Дата внесения записи, фамилия и инициалы, подпись председателя (зам. председателя, секретаря, члена) УИК
N	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Адрес места жительства	Серия и номер (номер) документа	Получил открепительное удостоверение N _____, фамилия и инициалы, подпись члена УИК		Подпись избирателя
N	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Адрес места жительства	Серия и номер (номер) документа	Получил открепительное удостоверение N _____ по доверенности N _____, фамилия, имя, отчество, серия и номер (номер) документа лица, получившего открепительное удостоверение по доверенности, дата выдачи открепительного удостоверения, фамилия и инициалы, подпись члена УИК		Подпись лица, получившего открепительное удостоверение
N	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Адрес места жительства		Исключен из списка в связи со смертью		Дата внесения записи, фамилия и инициалы члена УИК, подпись председателя УИК, дата заверения
N	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Адрес места жительства		Исключен из списка в связи со снятием с регистрации по месту жительства		Дата внесения записи, фамилия и инициалы члена УИК, подпись председателя УИК, дата заверения
N	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Адрес места жительства		Исключен из списка в связи с призывом на военную службу		Дата внесения записи, фамилия и инициалы члена УИК, подпись председателя УИК, дата заверения
N	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Адрес места жительства		Исключен из списка в связи с признанием судом недееспособным		Дата внесения записи, фамилия и инициалы члена УИК, подпись председателя УИК, дата заверения
N	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Адрес места жительства		Исключен из списка в связи с отбыванием наказания в местах лишения свободы		Дата внесения записи, фамилия и инициалы члена УИК, подпись председателя УИК, дата заверения

Избирательным участок N ________                             Страница N 2

__________________________________                           Книга N 2

  (субъект Российской Федерации,

общая часть адреса места жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно день и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер (номер) паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись избирателя за полученный избирательный бюллетень на дополнительных выборах депутатов Законодательного собрания Амурской области	Подпись члена избирательной комиссии, выдавшего избирательный бюллетень	Особые отметки
N	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Адрес места жительства		Исключен из списка в связи с включением в список повторно под N _____		Дата внесения записи, фамилия и инициалы члена УИК, подпись председателя УИК, дата заверения
N	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Адрес места жительства		Включен в список избирателей на избирательном участке N _____, наименование муниципального района/городского округа		Дата внесения записи, фамилия и инициалы члена УИК, подпись председателя УИК, дата заверения
N	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Адрес места жительства		Изменились данные избирателя. Включен в список избирателей дополнительно под N _____		Дата внесения записи, фамилия и инициалы члена УИК, подпись председателя УИК, дата заверения
N	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Адрес места жительства	Серия и номер (номер) документа	Подпись избирателя**	Подпись члена УИК**	Выдан бюллетень взамен испорченного, подпись члена УИК
N	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Адрес места жительства	Серия и номер (номер) документа	Вне помещения для голосования проголосовал по открепительному удостоверению N		Подпись члена УИК, подпись члена УИК
N	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Адрес места жительства		Включен в список избирателей на избирательном участке N _____, наименование муниципального района/городского округа		Дата внесения записи, фамилия, инициалы, подпись председателя, зам. председателя, секретаря ТИК
N	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Адрес места жительства	Серия и номер (номер) документа	Подпись избирателя**	Подпись члена УИК**	Проголосовал по открепительному удостоверению N, подпись члена УИК
N	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Адрес места жительства	Серия и номер (номер) документа	Подпись избирателя	Подпись члена УИК
N	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Адрес места жительства	Серия и номер (номер) документа	Вне помещения для голосования проголосовал		Подпись члена УИК, подпись члена УИК
N	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Адрес места жительства	Серия и номер (номер) документа	Подпись избирателя или лица, помогавшего избирателю	Подпись члена УИК	ФИО, документ лица, оказывавшего помощь избирателю в выполнении отметки в бюллетене, подпись члена УИК
N	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Адрес места жительства	Серия и номер (номер) документа		Подпись члена УИК	"Голосовал досрочно", дата

* Для избирателей, зарегистрированных по месту пребывания, - место пребывания.

** Не указывается в случае, если избиратель и член участковой избирательной комиссии при выдаче бюллетеня расписывались в выписке из списка избирателей.