Приложение N 1. Заявление на предоставление субсидии

Приложение N 1
к Порядку

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

                    на предоставление субсидии

     Ознакомившись с Порядком предоставления субсидий по возмещению части

затрат,  связанных с  приобретением оборудования в целях создания и (или)

модернизации производства товаров _______________________________________

_________________________________________________________________________

    (полное наименование субъекта малого и среднего предпринимательства)

_________________________________________________________________________

                       (адрес регистрации)

_________________________________________________________________________

                        (почтовый адрес)

_________________________________________________________________________

            (адрес места осуществления деятельности)

ОГРН (ОГРНИП), ИНН (КПП при наличии): ___________________________________

_________________________________________________________________________

     (основной вид деятельности по ОКВЭД (с расшифровкой)

Руководитель ____________________________________________________________

                            (Ф.И.О., должность)

Главный бухгалтер _______________________________________________________

                                    (Ф.И.О.)

Контактный телефон: _____________________________________________________

Просим  рассмотреть  вопрос  о  предоставлении  в  20___ году субсидии по

возмещению части затрат, связанных с приобретением оборудования _________

_________________________________________________________________________

              (наименование приобретенного оборудования)

Показатели деятельности
Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета налога на добавленную стоимость или балансовая стоимость активов (остаточная стоимость основных средств и нематериальных активов) за предшествующий календарный год, тыс. руб.
Средняя численность работников, человек
Налоговые платежи в бюджетную систему, тыс. руб.

Предоставляю согласие на обработку (включая сбор, запись, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,   блокирование,  удаление)  информации  по  сведениям   о

выполнении ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование субъекта малого и среднего предпринимательства)

обязательств   перед  федеральным  бюджетом,  бюджетом  Амурской  области

и местными бюджетами.

Кроме  того,  даю  согласие  на публикацию сведений в  реестре  субъектов

малого   и   среднего   предпринимательства  -  получателей  поддержки  в

соответствии   с   постановлением   Правительства  Российской   Федерации

от 06.05.2008 N 358 "Об утверждении положения о ведении реестров субъектов

малого   и   среднего  предпринимательства  -  получателей  поддержки и о

требованиях к  технологическим, программным,  лингвистическим, правовым и

организационным средствам обеспечения пользования указанными реестрами".

               Перечень прилагаемых документов:

N п/п	Наименование документа	Количество листов

Дата ______________________

Руководитель ______________

               (подпись)

М.П.