Приложение N 6. Акт обследования условий жизни ребенка (детей) и его (их) семьи

Приложение N 6
к порядку Межведомственного взаимодействия
по выявлению детей, нуждающихся в государственной
защите, раннему выявлению случаев жестокого обращения
с детьми и устранению причин нарушения их прав и законных интересов

              Акт обследования условий жизни ребенка (детей)             

                            и его (их) семьи                             

Дата обследования ___________ ________ г.

     Фамилия,    имя,  отчество  (при  наличии),  должность  специалиста,

проводившего обследование _______________________________________________

     Проводилось обследование условий жизни ребенка (детей) _____________

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

     Свидетельство(а) о рождении: серия _______ N _______________________

                                                    (когда и кем выдано)

паспорт _________________________________________________________________

                                  (когда и кем выдан)

     Место жительства __________________________________________________,

                    (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

место пребывания ________________________________________________________

          (адрес места фактического проживания и проведения обследования)

     1. Сведения о родителях ребенка.

     1.1. Мать __________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество (при наличии)

дата и место рождения __________________________________________________,

место жительства ________________________________________________________

                   (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

место пребывания ________________________________________________________

          (адрес места фактического проживания и проведения обследования)

     Сведения  о трудовой деятельности (работает/не работает, должность и

место    работы,    контактные    телефоны,   режим  и  характер  работы,

среднемесячный доход, иные сведения) ____________________________________

_________________________________________________________________________

     Участие  матери  в  воспитании  и  содержании  ребенка (проживает/не

проживает    совместно  с  ребенком,  проявление  привязанности,  сколько

времени  проводит  с  ребенком,  какую  помощь  оказывает,  пользуется ли

расположением    ребенка,   имеет  ли  влияние  на  ребенка,  способность

обеспечить  основные  потребности ребенка (в пище, жилье, гигиене, уходе,

одежде, предоставлении медицинской помощи) и т.д.) ______________________

_________________________________________________________________________

     1.2. Отец _________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество (при наличии)

дата и место рождения __________________________________________________,

место жительства ________________________________________________________

                   (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

место пребывания ________________________________________________________

          (адрес места фактического проживания и проведения обследования)

     Сведения  о трудовой деятельности (работает/не работает, должность и

место    работы,    контактные    телефоны,   режим  и  характер  работы,

среднемесячный доход, иные сведения) ____________________________________

     Участие   отца  в  воспитании  и  содержании  ребенка  (проживает/не

проживает    совместно  с  ребенком,  проявление  привязанности,  сколько

времени  проводит  с  ребенком,  какую  помощь  оказывает,  пользуется ли

расположением    ребенка,   имеет  ли  влияние  на  ребенка,  способность

обеспечить  основные  потребности ребенка (в пище, жилье, гигиене, уходе,

одежде, предоставлении медицинской помощи) и т.д.) ______________________

_________________________________________________________________________

     1.3.    Родители  в  зарегистрированном  браке  состоят/не  состоят,

проживают совместно/раздельно.

     2. Сведения о ребенке (детях).

     2.1.  Состояние здоровья (общая визуальная оценка уровня физического

развития    и    его   соответствие  возрасту  ребенка  (детей),  наличие

заболеваний,    особых    потребностей    в    медицинском  обслуживании,

лекарственном    обеспечении,   наличие  признаков  физического  и  (или)

психического насилия над ребенком (детьми) ______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2.2.  Внешний  вид (соблюдение норм личной гигиены ребенка (детьми),

наличие,  качество  и состояние одежды и обуви, ее соответствие сезону, а

также возрасту и полу ребенка (детей) и т.д.) ___________________________

_________________________________________________________________________

     2.3.  Социальная  адаптация  (наличие навыков общения с окружающими,

навыков  самообслуживания  в  соответствии  с возрастом и индивидуальными

особенностями  развития  ребенка  (детей), адекватность поведения ребенка

(детей) в различной обстановке и т.д.) __________________________________

     2.4.   Воспитание  и  образование  (форма  освоения  образовательных

программ,  посещение образовательных организаций, в том числе организаций

дополнительного    образования  ребенка  (детей);  успехи  и  проблемы  в

освоении    образовательных    программ  в  соответствии  с  возрастом  и

индивидуальными    особенностями  развития  ребенка  (детей);  режим  дня

ребенка    (детей)  (режим  сна,  питания,  их  соответствие  возрасту  и

индивидуальным  особенностям),  организация  свободного  времени и отдыха

ребенка (детей); наличие развивающей и обучающей среды) _________________

_________________________________________________________________________

     2.5.    Обеспечение   безопасности  (отсутствие  доступа  к  опасным

предметам  в  быту,  медикаментам,  электроприборам,  газу  и  т.п., риск

нанесения ребенку (детям) вреда  как в домашних условиях, так и вне дома)

_________________________________________________________________________

     2.6. Удовлетворение эмоциональных потребностей ребенка (детей) _____

     3. Семейное окружение.

     3.1. Состав семьи (лица, проживающие совместно с ребенком (детьми)

ФИО, год рождения	Степень родства с ребенком (детьми)	Проживает постоянно/временно/не проживает	Участвует/не участвует в воспитании и содержании ребенка (детей)

     3.2. Сведения об иных родственниках ребенка (детей) ________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), степень родства, место жительства)

     3.3.   Отношения,  сложившиеся  между  членами  семьи,  их  характер

(особенности  общения  с  ребенком  (детьми), детей между собой, семейные

ценности,  традиции,  семейная  история, уклад жизни семьи, распределение

ролей  в  семье, круг общения родителей, социальные связи ребенка (детей)

и    его  семьи  с  соседями,  знакомыми,  контакты  ребенка  (детей)  со

сверстниками, педагогами, воспитателями) ________________________________

_________________________________________________________________________

     3.4.  Социальные  связи  ребенка  (детей)  и  его семьи (с соседями,

знакомыми,    контакты   ребенка  (детей)  со  сверстниками,  педагогами,

воспитателями и т.д.) ___________________________________________________

     3.5.  Кто фактически осуществляет уход и надзор за ребенком (детьми)

(родители, другие члены семьи, соседи, другие лица) _____________________

_________________________________________________________________________

     4. Жилищно-бытовые и имущественные условия.

     4.1. Жилая площадь, на которой проживает (ют) ______________________

_________________________________________________________________________

                   (фамилия, инициалы ребенка (детей)

составляет __________________ кв. м, состоит из _________________ комнат,

размер каждой комнаты: _______ кв. м, ________ кв. м, __________ кв. м на

________ этаже в ____ - этажном доме.

     4.2. Собственником (нанимателем) жилой площади является ____________

________________________________________________________________________.

  (фамилия, имя, отчество (при наличии), степень родства по отношению

                            к ребенку (детям)

     4.3.  Качество  дома  (кирпичный,  панельный,  деревянный  и т.п., в

нормальном    состоянии,   ветхий,  аварийный,  комнаты  сухие,  светлые,

проходные и прочее) _____________________________________________________

     4.4.  Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация,

какое отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.) ______________________

     4.5.   Санитарно-гигиеническое  состояние  жилой  площади  (хорошее,

удовлетворительное, неудовлетворительное) _______________________________

     4.6.  Жилищно-бытовые  условия  ребенка  (детей)  (наличие отдельной

комнаты, уголка, места для сна, игр, занятий, игрушек, книг и т.д.) _____

_________________________________________________________________________

     4.7.  Структура  доходов  семьи  (основные  источники дохода (доходы

родителей    и   иных  членов  семьи,  алименты,  пенсии,  пособия,  иные

социальные выплаты), среднемесячный и среднедушевой доход семьи) ________

_________________________________________________________________________

     4.8. Сведения об имуществе и имущественных правах ребенка (детей) __

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     4.9.    Достаточность    доходов   семьи  для  обеспечения  основных

потребностей  ребенка  (продукты  питания,  одежда  и  обувь, медицинское

обслуживание,  игрушки  и  игры,  печатная  и  аудиовизуальная продукция,

школьно-письменные и канцелярские принадлежности и пр.) _________________

_________________________________________________________________________

     5.  Результаты  беседы  с  ребенком  (детьми) о его (их) отношении и

привязанности к каждому из родителей и другим членам семьи ______________

_________________________________________________________________________

     6.  Результаты  опроса лиц, располагающих данными о взаимоотношениях

родителей с ребенком (детьми), их поведении в быту и т.д. _______________

     7.   Условия,  представляющие  угрозу  жизни  или  здоровью  ребенка

(детей)   либо  препятствующие  его  нормальному  воспитанию  и  развитию

_________________: (имеются/отсутствуют)

     7.1. ______________________________________________________________.

     7.2. ______________________________________________________________.

     7.3. ________________________________________________________ и т.д.

     8.  Обстоятельства,  свидетельствующие  об  отсутствии родительского

попечения над ребенком (детьми) ________________________________________:

                                          (имеются/отсутствуют)

     8.1. ______________________________________________________________.

     8.2. ______________________________________________________________.

     8.3. ________________________________________________________ и т.д.

     9. Дополнительные данные обследования ______________________________

     10. Выводы.

     10.1.  Угроза  жизни,  здоровью,  нормальному  воспитанию и развитию

ребенка (детей) _________________________________________________________

                           (фамилия, инициалы ребенка (детей)

_________________________________________________________________________

        (отсутствует, имеется со стороны родителей, одного из них,

                      со стороны других членов семьи)

     10.2. Родительское попечение над ребенком (детьми) _________________

_________________________________________________________________________

                   (фамилия, инициалы ребенка (детей)

________________________________________________________________________.

 (имеется/отсутствует со стороны обоих родителей (единственного родителя)

     10.3.  Помощь,  в  которой  нуждается  ребенок  (дети)  (социальная,

правовая, психолого-педагогическая, медицинская, материальная и т.д.) ___

_________________________________________________________________________

     10.4.  Помощь,  в  которой  нуждается  семья  (социальная, правовая,

психологическая, медицинская, материальная и т.д.) ______________________

     10.5.  Рекомендуемые  формы  защиты  прав  ребенка (детей) (оказание

консультативной   и  иной  помощи  с  указанием  органов  и  организаций,

оказывающих    помощь;    отобрание  в  порядке,  установленном  семейным

 законодательством,  временное  помещение  в организацию (образовательную,

медицинскую,  оказывающую  социальные  услуги,  для  детей-сирот и детей,

оставшихся без попечения родителей, и т.д.) ____________________________.

Подпись лица, проводившего обследование _________________________________

Утверждаю

________________________________    ____________    _____________________

  (руководитель органа опеки и        (подпись)            (ФИО)

попечительства или организации,

   проводившей обследование)