Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение 1
к Технологической схеме N 20
Руководителю территориального управления
Министерства социального развития
Пермского края
по _____________________________________
________________________________________
от _____________________________________
________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)
Дата рождения __________________________
Паспорт: серия ________ N ______________
выдан __________________________________
________________________________________
Адрес регистрации ______________________
________________________________________
________________________________________
Адрес проживания _______________________
________________________________________
________________________________________
Телефон: дом. __________ раб. __________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ________________________________________________________________,
прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату на 20__ год в
соответствии с Законом Пермского края от 05.03.2008 N 203-ПК "О
ежемесячных денежных выплатах отдельным категориям пенсионеров за счет
средств бюджета Пермского края"
_________________________________________________________________________
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ______________________________________________________________________
2. ______________________________________________________________________
3. ______________________________________________________________________
4. ______________________________________________________________________
5. ______________________________________________________________________
Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.
Прошу перечислять причитающуюся мне сумму ежемесячной денежной
выплаты на
_________________________________________________________________________
(номер счета и наименование и реквизиты кредитного учреждения
_________________________________________________________________________
или на почтовый адрес с указанием индекса)
Даю согласие Министерству социального развития Пермского края,
территориальному управлению Министерства социального развития Пермского
края на обработку (в том числе автоматизированную) содержащихся в
настоящем заявлении персональных данных в соответствии с Федеральным
законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" (под
обработкой персональных данных в названном Законе понимаются действия
(операции) с персональными данными физических лиц, включая сбор,
систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),
использование, распространение (в том числе передача третьим лицам на
основании договоров), обезличивание, блокирование, уничтожение).
Согласие на обработку вышеуказанных персональных данных действует до
даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.
_______________ _____________ (_____________________________)
(дата) (подпись) (расшифровка подписи)
Документы от ____________________________________________________________
принял, в журнале учета территориального управления Министерства
"__" __________ 20__ г. под N __________ зарегистрировал
_________________________________________________________________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)
Расписку получил "__" __________ 20__ г.
____________________________________________________________
(подпись, Ф.И.О. заявителя)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.