Приложение 1. Заявление-декларация о назначении единовременного социального пособия беременной женщине из малоимущей семьи, кормящей матери из малоимущей семьи

Приложение 1
к Технологической схеме N 5

                                В территориальное управление

                                Министерства социального развития края

                                по ______________________________________

                                муниципальному району (городскому округу)

ЗАЯВЛЕНИЕ-ДЕКЛАРАЦИЯ
о назначении единовременного социального пособия беременной женщине из малоимущей семьи, кормящей матери из малоимущей семьи

1.1. Ф.И.О. 1.2.			1.2. Среднемесячный доход семьи в рублях
1.3. Количество членов семьи		1.4. Контактный телефон				1.5. ИНН
1.6. Паспорт: Серия, номер ________________ Кем и когда выдан _______________________			1.7. Дата рождения	Число	Месяц		Год
1.8. Адрес постоянного места жительства	Индекс		Район
Город			Населенный пункт
Улица			Дом	Корпус	Квартира
Место работы, учебы
Заполнил(а) собственноручно Подпись заявителя ____________________________			Дата составления	Число	Месяц		Год
Прошу перечислять пособие на _____________________________			Дата составления	Число	Месяц		Год
Указать номер счета и отделения Сберегательного банка РФ			Подпись ____________________
Предупреждается об ответственности за недостоверность предоставленных сведений и документов. В случае возникновения изменений доходов семьи, ее состава обязуюсь в течение 15 дней письменно сообщить о них и приложить необходимые документы			Подпись ____________________
Даю свое согласие на проверку предоставленных сведений о доходах в налоговых и других органах			Подпись ____________________
Подпись специалиста, принявшего заявление ____________________			Дата составления	Число	Месяц		Год

Сведения о членах заявителя
1	Фамилия, имя, отчество			ИНН
	Родственные отношения
	Паспорт, свидетельство о рождении	Серия, номер __________ кем и когда выдан ______ ______________________		Дата рождения	Число	Месяц	Год
	Место работы, учебы
2	Фамилия, имя, отчество			ИНН
	Родственные отношения
	Паспорт, свидетельство о рождении	Серия, номер ___________ кем и когда выдан _____________________________		Дата рождения	Число	Месяц	Год
	Место работы, учебы
3	Фамилия, имя, отчество			ИНН
	Родственные отношения
	Паспорт, свидетельство о рождении	Серия, номер ___________ кем и когда выдан ____________________________		Дата рождения	Число	Месяц	Год
	Место работы, учебы
4	Фамилия, имя, отчество			ИНН
	Родственные отношения
	Паспорт, свидетельство о рождении	Серия, номер ___________ кем и когда выдан ______________________________		Дата рождения	Число	Месяц	Год
	Место работы, учебы
5	Фамилия, имя, отчество			ИНН
	Родственные отношения
	Паспорт, свидетельство о рождении	Серия, номер ___________ кем и когда выдан ______________________________		Дата рождения	Число	Месяц	Год
	Место работы, учебы
6	Фамилия, имя, отчество			ИНН
	Родственные отношения
	Паспорт, свидетельство о рождении	Серия, номер ___________ кем и когда выдан ______________________________		Дата рождения	Число	Месяц	Год
	Место работы, учебы
Подпись заявителя ____________________________				Дата составления	Число	Месяц	Год

Сведения об имуществе
N	Наименование имущества	Собственник	Стоимость (руб.)	Доход от использования (руб.)
1	2	3	4	5
Ценные бумаги
1
2
3
Объекты недвижимости (помещения, здания, гаражи, земельные участки и т.д.)
1
2
Доли (акции) в хозяйственных обществах
1
2
Транспортные средства (марка, гос. номер, год выпуска)
1
2
Иное имущество, приносящее доход
1
2
		Итого:
Подпись заявителя ______________________		Дата	Число	Месяц	Год