Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 2
к Технологической схеме N 5
Образец
В территориальное управление
Министерства социального развития края
по городу Перми
_________________________________________
муниципальному району (городскому округу)
ЗАЯВЛЕНИЕ-ДЕКЛАРАЦИЯ
о назначении единовременного социального пособия беременной женщине из малоимущей семьи, кормящей матери из малоимущей семьи
1.1. Ф.И.О. Иванова Елена Константиновна |
1.2. Среднемесячный доход семьи в рублях 35000,0 |
|||||||
1.3. Количество членов семьи |
5 |
1.4. Контактный телефон 89010000001 |
1.5. ИНН 52900000001 |
|||||
1.6. Паспорт: Серия, номер 5700 000001 Кем и когда выдан 02.01.2010 Отделом УФМС по Пермскому краю в Дзержинском районе г. Перми |
1.7. Дата рождения |
Число
05 |
Месяц
03 |
Год
1973 |
||||
1.8. Адрес постоянного места жительства |
Индекс 614000 |
Район Дзержинский |
||||||
Город Пермь |
Населенный пункт |
|||||||
Улица Ленина |
Дом 50 |
Корпус а |
Квартира 153 |
|||||
Место работы, учебы |
Мотовилихинские заводы |
|||||||
Заполнил(а) собственноручно Подпись заявителя _____________________________ |
Дата составления |
Число 01 |
Месяц 03 |
Год 2015 |
||||
Прошу перечислять пособие на 57401 4 4950 11112 48 ----------------- |
Дата составления |
Число 01 |
Месяц 03 |
Год 2015 |
||||
Указать номер счета и отделения Сберегательного банка РФ |
Подпись ____________________ |
|||||||
Предупреждается об ответственности за недостоверность предоставленных сведений и документов. В случае возникновения изменений доходов семьи, ее состава обязуюсь в течение 15 дней письменно сообщить о них и приложить необходимые документы |
Подпись ____________________ |
|||||||
Даю свое согласие на проверку предоставленных сведений о доходах в налоговых и других органах |
Подпись ____________________ |
|||||||
Подпись специалиста, принявшего заявление ____________________ |
Дата составления |
Число 01 |
Месяц 03 |
Год 2015 |
Сведения о членах заявителя | ||||||||||
1 |
Фамилия, имя, отчество Иванов Иван Иванович |
ИНН 52900000000 |
||||||||
Родственные отношения |
муж |
|||||||||
Паспорт, свидетельство о рождении |
Серия, номер 5700 000000 кем и когда выдан 01.01.2010 Отделом УФМС по краю в Дзер. р-не |
Дата рождения |
Число
31 |
Месяц
12 |
Год
1972 |
|||||
Место работы, учебы |
Мотовилихинские заводы |
|||||||||
2 |
Фамилия, имя, отчество Иванов Михаил Иванович |
ИНН |
||||||||
Родственные отношения |
сын |
|||||||||
Паспорт, свидетельство о рождении |
Серия, номер 3ВГ-0000 кем и когда выдан 20.05.2003 ЗАГС Дзерж. р-на |
Дата рождения |
Число 15 |
Месяц 05 |
Год 2003 |
|||||
Место работы, учебы |
Средняя школа N 112 |
|||||||||
3 |
Фамилия, имя, отчество Иванов Евгений Иванович |
ИНН |
||||||||
Родственные отношения |
сын |
|||||||||
Паспорт, свидетельство о рождении |
Серия, номер 5ВГ-0001 кем и когда выдан 21.09.2006 ЗАГС Дзерж. р-на |
Дата рождения |
Число 19 |
Месяц 09 |
Год 2006 |
|||||
Место работы, учебы |
Средняя школа N 112 |
|||||||||
4 |
Фамилия, имя, отчество Иванов Юрий Иванович |
ИНН |
||||||||
Родственные отношения |
сын |
|||||||||
Паспорт, свидетельство о рождении |
Серия, номер 5ВГ-0003 кем и когда выдан 02.02.2014 ЗАГС Дзерж. р-на |
Дата рождения |
Число 28 |
Месяц 01 |
Год 2014 |
|||||
Место работы, учебы |
Не организован |
|||||||||
5 |
Фамилия, имя, отчество |
ИНН |
||||||||
Родственные отношения |
|
|||||||||
Паспорт, свидетельство о рождении |
Серия, номер ___________ кем и когда выдан _______ ______________________ |
Дата рождения |
Число |
Месяц |
Год |
|||||
Место работы, учебы |
|
|||||||||
6 |
Фамилия, имя, отчество |
ИНН |
||||||||
Родственные отношения |
|
|||||||||
Паспорт, свидетельство о рождении |
Серия, номер ___________ кем и когда выдан _______ ______________________ |
Дата рождения |
Число |
Месяц |
Год |
|||||
Место работы, учебы |
|
|||||||||
Подпись заявителя ____________________ |
Дата составления |
Число 01 |
Месяц 03 |
Год 2015 |
Сведения об имуществе | |||||
N |
Наименование имущества |
Собственник |
Стоимость (руб.) |
Доход от использования (руб.) |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
Ценные бумаги | |||||
1 |
нет |
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
Объекты недвижимости (помещения, здания, гаражи, земельные участки и т.д.) | |||||
1 |
Гараж |
Иванов И.И. |
150000 |
2000 |
|
2 |
|
|
|
|
|
Доли (акции) в хозяйственных обществах | |||||
1 |
нет |
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
Транспортные средства (марка, гос. номер, год выпуска) | |||||
1 |
нет |
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
Иное имущество, приносящее доход | |||||
1 |
нет |
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
Итого: |
||||
Подпись заявителя ____________________ |
Дата |
Число 01 |
Месяц 03 |
Год 2015 |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.