Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение 2
к Технологической схеме N 13
Образец
Руководителю территориального управления
по городу Перми
________________________________________________________
________________________________________________________
От Ивановой Ирины Ивановны
-----------------------------------------------------
________________________________________________________
(Ф.И.О. и статус лица, имеющего право
на получение пособия)
________________________________________________________
паспорт: серия 5702 номер
------ ----------------------------
кем выдан: Отделом УФМС по
---------------------------------------------
Пермскому краю в Дзержинском районе г. Перми
--------------------------------------------------------
дата выдачи 01.01.2011
--------------------------------------------
зарегистрированного по адресу: 614000 г. Пермь,
-------------------------
ул. Ленина, 10-10
--------------------------------------------------------
(место жительства (место пребывания), почтовый индекс,
наименование региона, района, города, улицы, номер дома)
проживающей(его) по адресу: 614000 г. Пермь, ул. Ленина,
----------------------------
10-10
--------------------------------------------------------
(фактическое место жительства, почтовый индекс,
наименование региона, района, города, улицы, номер дома)
т. 89021234567
-----------------------------------------------------
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении ежемесячной денежной выплаты в размере величины прожиточного минимума, установленной в Пермском крае на детей в возрасте от 0 до 6 лет, назначаемой в случае рождения после 31 декабря 2012 года третьего ребенка или последующих детей до достижения ребенком возраста трех лет
Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату в размере величины
прожиточного минимума, установленной в Пермском крае на детей в возрасте
от 0 до 6 лет, в связи с рождением после 31 декабря 2012 года ребенка
третьего или последующего ребенка
Иванова Ивана Ивановича,
-------------------------------------------------------------------------
(Ф.И.О. ребенка, дата рождения)
____________________________________________________, "01" января 2014 г.
Прошу перечислить пособие на ОСБ N 6954/0012
--------------------------------------------
(наименование организации, в которую должно
_________________________________________________________________________
быть перечислено пособие)
_________________________________________________________________________
БИК (банковский идентификационный код) _________________________________,
ИНН (идентификационный номер налогоплательщика) 52900000000,
--------------------------
КПП (код причины постановки на учет) ___________________________________,
N счета 57401 4 4950 11111 48
------------------------------------------------------------------
(присвоенный при постановке на учет в налоговом органе по месту
_________________________________________________________________________
нахождения организации номер счета)
_________________________________________________________________________
Обязуюсь сообщить о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение
выплаты.
Достоверность предоставленных мной сведений подтверждаю, даю
согласие на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным
законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".
Иванова
___________________ _______________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Заявитель:
Дата 03.04.2015 г.
--------------------
Подпись _________________
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. паспорт 5702 123456, Отделом УФМС по
Пермскому краю в Дзержинском районе г. Перми, 01.01.2011 г.р.
2. свидетельство о рождении ребенка, 3 шт.
----------------------------------------------------------------------
3. справка о составе семьи
----------------------------------------------------------------------
4. реквизиты банка
----------------------------------------------------------------------
Расписка
Заявление и документы гр. _______________________________________________
принял:
Регистрационный номер заявления |
Дата представления документов |
Подпись специалиста (расшифровка подписи) |
|
|
|
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.