Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение 1
к Технологической схеме N 3
Наименование уполномоченного органа,
в которое подается заявление
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество почетного донора - полностью)
прошу предоставить ежегодную денежную выплату на 20 год в соответствии
с Законом Российской Федерации от 20.07.2012 N 125-ФЗ "О донорстве крови
и ее компонентов".
Для сверки с данными личного дела мною представлены следующие
документы:
Паспорт, серия ________, N ____________, выдан ОВД ______________________
____________________________________________ "___" ________________ года.
Зарегистрирован по месту жительства с "___" _______ года: постоянно,
временно, по месту фактического проживания (нужное подчеркнуть) по
адресу: ________________________________________________________________.
Удостоверение к знаку "Почетный донор России", "Почетный донор
СССР" (нужное подчеркнуть).
Кем награжден (нужное подчеркнуть):
Министерство здравоохранения РФ,
Министерство здравоохранения и социального развития РФ.
Приказ N от "___" __________ года.
Способ доставки:
На дом по адресу: __________________________________________________
На лицевой счет в кредитном учреждении _____________________________
Дата обращения "___" _______________ года
Подпись /________________________________/
Начальник ТУ МСР Пермского края по _________________________________
____________________________________________________________________
М.П. /________________________________/
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.