Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение 2
к Технологической схеме N 3
Территориальное управление
Министерства социального развития
Пермского края по городу Перми
Образец
Заявление
Я, ____________ Иванов Иван Иванович _________________
(фамилия, имя, отчество почетного донора - полностью)
прошу предоставить ежегодную денежную выплату на __ 2015 __ год в
соответствии с Законом Российской Федерации от 20.07.2012 N 125-ФЗ "О
донорстве крови и ее компонентов".
Для сверки с данными личного дела мною представлены следующие
документы:
Паспорт, серия 57 03, N 123456, выдан ОВД Индустриального района
города
Перми "16" марта 2002 года.
Зарегистрирован по месту жительства с "_05_" апреля 2011 года:
постоянно,
временно, по месту фактического проживания (нужное подчеркнуть) по
адресу: ул. Мира, дом 110, кв. 123, г. Пермь.
Удостоверение к знаку "Почетный донор России", "Почетный донор
СССР" (нужное подчеркнуть).
Кем награжден (нужное подчеркнуть):
Министерство здравоохранения РФ,
Министерство здравоохранения и социального развития РФ.
Приказ N от "25" октября 2015 года.
Способ доставки:
На дом по адресу: _______________________
На лицевой счет в кредитном учреждении ___________ на Сбербанк, отд.
N 684/684, л/с N 12345678912345678912 ___________________________________
Дата обращения "14" февраля 2015 года
Подпись /___________________________/
Начальник ТУ МСР Пермского края по городу Перми
М.П. /___________________________/
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.