Купить систему ГАРАНТ Получить демо-доступ Узнать стоимость Информационный банк Подобрать комплект Семинары

Приложение 2. Образец заявления-декларации о назначении и выплате ежемесячного пособия на ребенка гражданам, имеющим детей

Приложение 2
к Технологической схеме N 6

 

Образец

 

                                В территориальное управление
                                Министерства социального развития края
                                по городу Перми
                                   --------------------------------------
                                муниципальному району (городскому округу)

 

ЗАЯВЛЕНИЕ-ДЕКЛАРАЦИЯ
о назначении и выплате ежемесячного пособия на ребенка гражданам, имеющим детей

 

1.1. Ф.И.О.

Иванов Иван Иванович

1.2. Среднемесячный доход семьи в рублях 35000,0

1.3. Количество членов семьи

5

1.4. Контактный телефон 89010000000

1.5. ИНН

52900000000

1.6. Паспорт: Серия, номер 5700 000000

Кем и когда выдан 01.01.2011 Отделом УФМС по Пермскому краю в Дзержинском районе г. Перми

1.7. Дата рождения

Число 31

Месяц 12

Год 1972

1.8. Адрес постоянного места жительства

Индекс

614000

Район

Дзержинский

Город Пермь

Населенный пункт

Улица Ленина

Дом 50

Корпус а

Квартира 153

Место работы, учебы

Мотовилихинские заводы

Заполнил(а) собственноручно

Подпись

заявителя _______________________

Дата составления

Число

01

Месяц

03

Год

2015

Прошу перечислять пособие

на 57401 4 4950 11111 48

Дата составления

Число

01

Месяц

03

Год

2015

Указать номер счета и отделения Сберегательного банка РФ

Подпись _______________________

Предупреждается об ответственности за недостоверность предоставленных сведений и документов. В случае возникновения изменений доходов семьи, ее состава обязуюсь в течение 15 дней письменно сообщить о них и приложить необходимые документы

Подпись _______________________

Даю свое согласие на проверку предоставленных сведений о доходах в налоговых и других органах

Подпись _______________________

Подпись специалиста, принявшего заявление _______________________

Дата составления

Число

01

Месяц

03

Год

2015

 

Сведения о членах заявителя

1

Фамилия, имя, отчество

Иванова Елена Константиновна

ИНН

52900000001

Родственные отношения

жена

Паспорт, свидетельство о рождении

Серия, номер 5700 000000

кем и когда выдан 02.01.2010

Отделом УФМС по краю в Дзер. р-не

Дата

рождения

Число

05

Месяц

03

Год

1973

Место работы, учебы

Мотовилихинские заводы

2

Фамилия, имя, отчество

Иванов Михаил Иванович

ИНН

Родственные отношения

сын

Паспорт, свидетельство о рождении

Серия, номер 3ВГ-0000

кем и когда выдан 20.05.2003

ЗАГС Дзерж. р-на

Дата

рождения

Число

15

Месяц

05

Год

2003

Место работы, учебы

Средняя школа N 112

3

Фамилия, имя, отчество

Иванов Евгений Иванович

ИНН

Родственные отношения

сын

Паспорт, свидетельство о рождении

Серия, номер 5ВГ-0001

кем и когда выдан 21.09.2006

ЗАГС Дзерж. р-на

Дата

рождения

Число

19

Месяц

09

Год

2006

Место работы, учебы

Средняя школа N 112

4

Фамилия, имя, отчество

Иванов Юрий Иванович

ИНН

Родственные отношения

сын

Паспорт, свидетельство о рождении

Серия, номер 5ВГ-0003

кем и когда выдан 02.02.2014

ЗАГС Дзерж. р-на

Дата

рождения

Число

28

Месяц

01

Год

2014

Место работы, учебы

Не организован

5

Фамилия, имя, отчество

 

ИНН

Родственные отношения

 

Паспорт, свидетельство о рождении

Серия, номер ___________

кем и когда выдан _______

_______________________

Дата

рождения

Число

Месяц

Год

Место работы, учебы

 

6

Фамилия, имя, отчество

ИНН

Родственные отношения

 

Паспорт, свидетельство о рождении

Серия, номер ___________

кем и когда выдан _______

_______________________

Дата

рождения

Число

Месяц

Год

Место работы, учебы

 

Подпись

заявителя _______________________________

Дата

составления

Число 01

Месяц 03

Год 2015

 

Сведения об имуществе

N

Наименование имущества

Собственник

Стоимость (руб.)

Доход от использования (руб.)

1

2

3

4

5

Ценные бумаги

1

нет

 

 

 

2

 

 

 

 

3

 

 

 

 

Объекты недвижимости (помещения, здания, гаражи, земельные участки и т.д.)

1

Гараж

Иванов И.И.

150000

2000

2

 

 

 

 

Доли (акции) в хозяйственных обществах

1

нет

 

 

 

2

 

 

 

 

Транспортные средства (марка, гос. номер, год выпуска)

1

нет

 

 

 

2

 

 

 

 

Иное имущество, приносящее доход

1

нет

 

 

 

2

 

 

 

 

 

Итого:

Подпись заявителя ______________________

Дата

Число

01

Месяц

03

Год

2015

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Получить доступ к системе ГАРАНТ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.