Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение 2
к Технологической схеме N 8
Образец
Руководителю территориального управления
по городу Перми
от Ивановой Ирины Ивановны
-----------------------------------------------------
________________________________________________________
(Ф.И.О. и статус лица, имеющего право на получение
пособия)
мать
--------------------------------------------------------
(мать, отец или другое лицо, их заменяющее)
паспорт: серия 5702 номер 123456
кем выдан: Отделом УФМС по
Пермскому краю в Дзержинском районе г. Перми
--------------------------------------------------------
дата выдачи 01.01.2011 г.
---------------------------------------------
зарегистрированного по адресу: 614000 г. Пермь,
ул. Ленина, 10-10
--------------------------------------------------------
(место жительства (место пребывания), почтовый индекс,
наименование региона, района, города, улицы, номер дома)
проживающей(его) по адресу: 614000 г. Пермь, ул. Ленина,
10-10
--------------------------------------------------------
(фактическое место жительства, почтовый индекс,
наименование региона, района, города, улицы, номер дома)
т. 89191234567
--------------------------------------------------------
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении государственной услуги
Прошу назначить мне Ивановой Ирине Ивановне
------------------------------------------------------
(Ф.И.О.)
пособие по беременности и родам
-------------------------------------------------------------------------
(пособие по беременности и родам, а также единовременное пособие
женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки
беременности)
Прошу перечислить пособие на счет на ОСБ N 6954/0012
-------------------------------------
(наименование организации, в которую
должно быть перечислено пособие)
БИК (банковский идентификационный код) 012345678910
-----------------------------------
ИНН (идентификационный номер налогоплательщика) 52900000000
--------------------------
КПП (код причины постановки на учет) ____________________________________
N счета 57401 4 4950 11111 48
------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------
Обязуюсь сообщить о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение
выплаты.
Достоверность предоставленных мной сведений подтверждаю, даю
согласие на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным
законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных". Согласие на
обработку персональных данных действует до даты подачи заявления об
отзыве настоящего согласия.
Иванова
_________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Заявитель:
Дата 03.04.2015 г.
Подпись ____________________________
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. паспорт 5702 123456, Отделом УФМС по
Пермскому краю в Дзержинском районе г. Перми, 01.01.2011 г.р.
-------------------------------------------------------------------------
2. листок нетрудоспособности
-------------------------------------------------------------------------
3. копия трудовой книжки
-------------------------------------------------------------------------
4. справка из женской консультации
5. решение о ликвидации организации
-------------------------------------------------------------------------
Расписка
Заявление и документы гр. _______________________________________ принял:
Регистрационный номер заявления |
Дата представления документов |
Подпись специалиста (расшифровка подписи) |
|
|
|
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.