Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение 1
к Технологической схеме N 8
Руководителю территориального управления
________________________________________________________
________________________________________________________
от _____________________________________________________
________________________________________________________
(Ф.И.О. и статус лица, имеющего право на получение
пособия)
________________________________________________________
(мать, отец или другое лицо, их заменяющее)
паспорт: серия ___________ номер _______________________
кем выдан ______________________________________________
________________________________________________________
дата выдачи ____________________________________________
зарегистрированного по адресу: _________________________
________________________________________________________
(место жительства (место пребывания), почтовый индекс,
наименование региона, района, города, улицы, номер дома)
проживающей(его) по адресу: ____________________________
________________________________________________________
(фактическое место жительства, почтовый индекс,
наименование региона, района, города, улицы, номер дома)
т. _____________________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении государственной услуги
Прошу назначить мне ________________________________________________
(Ф.И.О.)
_________________________________________________________________________
(пособие по беременности и родам, а также единовременное пособие
женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки
беременности)
Прошу перечислить пособие на счет __________________________________
(наименование организации, в которую
должно быть перечислено пособие)
_________________________________________________________________________
БИК (банковский идентификационный код) __________________________________
ИНН (идентификационный номер налогоплательщика) _________________________
КПП (код причины постановки на учет) ____________________________________
N счета _________________________________________________________________
(присвоенные при постановке на учет в налоговом органе
по месту нахождения организации, номер счета)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Обязуюсь сообщить о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение
выплаты.
Достоверность предоставленных мной сведений подтверждаю, даю
согласие на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным
законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных". Согласие на
обработку персональных данных действует до даты подачи заявления об
отзыве настоящего согласия.
_________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Заявитель:
Дата __________________________
Подпись _______________________
К заявлению прилагаю следующие документы:
1.
_________________________________________________________________________
2.
_________________________________________________________________________
3.
_________________________________________________________________________
4.
_________________________________________________________________________
Расписка
Заявление и документы гр. _______________________________________ принял:
Регистрационный номер заявления |
Дата представления документов |
Подпись специалиста (расшифровка подписи) |
|
|
|
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.