Приложение 1

Приложение 1
к приказу
Министерства социального
развития Пермского края
от 5 февраля 2018 г. N СЭД-33-01-03-58

Приложение 1
к Порядку
предоставления услуг сиделки
и требований к сиделке
в рамках организации
предоставления сиделки семьям,
воспитывающим детей-инвалидов
с третьей степенью ограничения
жизнедеятельности

                                                        ФОРМА

                                            ФИО заявителя (законного

                                      представителя ребенка-инвалида)

                                     _______________________________

                                         (паспорт, серия, номер,

                                     _______________________________

                                            когда, кем выдан)

                                     _______________________________

                                           (место жительства)

                                      _______________________________

                                       (номер контактного телефона)

                              Заявление

    на участие в Мероприятии по организации сиделки для семей,

    воспитывающих детей-инвалидов с третьей степенью ограничения

                           жизнедеятельности

Прошу включить в состав участников Мероприятия по организации сиделки

для семей с детьми-инвалидами с третьей степенью ограничения

жизнедеятельности семью в составе:

супруг __________________________________________________________________

                             (Ф.и. о., дата рождения)

паспорт: серия _____________________, N ________________________________,

выдан ___________________________________________ "__" _________ ____ г.,

место жительства (регистрации): ________________________________________;

супруга _________________________________________________________________

                             (Ф.и. о., дата рождения)

паспорт: серия _____________________, N ________________________________,

выдан _________________________________________ "__" ___________ ____ г.,

место жительства (регистрации): ________________________________________;

ребенок с ограниченными возможностями: _________________________________

                                           (Ф.и. о., дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)

--------------------------------

      (ненужное вычеркнуть)

серия ___________________________, N ______________________, выданное(ый)

_______________________________________________ "__" ___________ ____ г.,

место жительства (регистрации): _________________________________________

ребенок: ________________________________________________________________

                               (Ф.и. о., дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)

--------------------------------

      (ненужное вычеркнуть)

серия ___________________________, N ______________________, выданное(ый)

_______________________________________________ "__" ___________ ____ г.,

место жительства (регистрации): ________________________________________.

С условиями участия в проекте ознакомлен(ны), обязуемся их выполнять.

     Настоящим подтверждаю(ем)   свое    согласие   на обработку   (сбор,

систематизацию,   накопление,   хранение,    уточнение,    использование,

распространение) Министерством социального развития  Пермского края своих

персональных данных и персональных данных  членов семьи (включая сведения

о фамилии, имени, отчестве, документе,   удостоверяющем личность,  дате и

месте   рождения,   сведения   об   инвалидности,   степени   ограничения

жизнедеятельности)в  целях участия в мероприятии  по  организации  услуги

сиделки  семьям,   воспитывающим   детей-инвалидов с   третьей   степенью

ограничения жизнедеятельности.

К заявлению приложены:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"__" ________________ 20__ г. ______________________

                               Подпись/расшифровка

Заявление с приложениями принято

_________________________________________________ "___" _________ 20__ г.

(должность, ФИО должностного лица, принявшего заявление, дата принятия)