Приложение 2. Заключение о состоянии здоровья воспитанника, помещаемого под надзор в организацию для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей

Приложение 2
к Алгоритму межведомственного взаимодействия
при проведении медицинского обследования
несовершеннолетних, временно помещенных
в организации для детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей

                          Заключение

       о состоянии здоровья воспитанника, помещаемого под

      надзор  в организацию для детей-сирот и детей,

           оставшихся без попечения родителей

     Выдано______________________________________________________________

         (наименование и адрес медицинской организации)

     Предоставляется ____________________________________________________

               (наименование, адрес организации для детей-сирот и детей,

            оставшихся  без  попечения  родителей, Ф.И.О. руководителя)

     Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка _______________________

_________________________________________________________________________

     Дата рождения _____________ Пол мужской/женский (нужное подчеркнуть)

     Анамнез жизни_______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения о рождении ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Перенесенные заболевания ___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения о вакцинопрофилактике _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Дата проведения медицинского обследования___________________________

     Заключение:

     Практически здоров да/нет (нужное подчеркнуть)

     Диагноз:____________________________________________________________

                   (код по МКБ-10)

     а)    функциональные   отклонения/хронические   заболевания  (нужное

подчеркнуть)

     б)    диагноз   предварительный/уточненный     (нужное  подчеркнуть)

     в)  диспансерное  наблюдение:   велось  раньше/проводилось   впервые

(нужное  подчеркнуть)

     Диагноз: ___________________________________________________________

                         (код по МКБ-10)

     а)    функциональные    отклонения/хронические  заболевания

     ____________________________________________________________________

                                   (нужное подчеркнуть)

     б) диагноз предварительный/уточненный (нужное подчеркнуть)

     в)    диспансерное  наблюдение:  велось  раньше/проводилось  впервые

     (нужное  подчеркнуть)

     Диагноз: ___________________________________________________________

                             (код по МКБ-10)

     а)  функциональные    отклонения/хронические   заболевания   (нужное

подчеркнуть)

     б) диагноз предварительный/уточненный (нужное подчеркнуть)

     в)    диспансерное  наблюдение:  велось  раньше/проводилось  впервые

(нужное  подчеркнуть)

     Диагноз: ___________________________________________________________

                              (код по МКБ-10)

     а)    функциональные   отклонения/хронические  заболевания   (нужное

подчеркнуть)

     б) диагноз предварительный/уточненный (нужное подчеркнуть)

     в)    диспансерное  наблюдение:  велось  раньше/проводилось  впервые

(нужное  подчеркнуть)

     Диагноз:____________________________________________________________

                                 (код по МКБ-10)

     а)   функциональные   отклонения/хронические   заболевания   (нужное

подчеркнуть)

     б) диагноз предварительный/уточненный (нужное подчеркнуть)

     в)    диспансерное  наблюдение:  велось  раньше/проводилось  впервые

(нужное  подчеркнуть)

     Группа здоровья

     Оценка физического развития:

     рост ________см; вес________ кг; окружность головы_________ см.

     Физическое  развитие: нормальное,  отклонение - дефицит массы тела,

избыток массы тела, низкий рост, высокий рост (нужное подчеркнуть)

     Оценка психического развития (состояния):

     для детей 0 - 4 включительно:

     познавательная функция __________________________(возраст развития);

     моторная функция __________________________ (возраст развития);

     эмоциональная и социальная функция ______________(возраст развития);

     предречевое и речевое развитие ___________________(возраст развития)

     для детей 0 - 4 включительно:

     психомоторная сфера: норма/отклонение (нужное подчеркнуть);

     интеллект: норма/отклонение (нужное подчеркнуть);

     эмоционально-вегетативная     сфера:      норма/отклонение   (нужное

подчеркнуть);

     инвалидность: наличие/отсутствие (нужное подчеркнуть);

     группа состояния здоровья: I, II, III, IV, V (нужное подчеркнуть);

     медицинская  группа для  занятий  физической  культурой: основная,

     подготовительная, специальная, А или В (нужное подчеркнуть)

     ___________ _______________________________

     (подпись)       (Ф.И.О. врача-педиатра)

     М.П.

     ________________ 2018 г.