Приложение 1. Выписка из медицинской карты стационарного больного

Приложение 1
к Алгоритму межведомственного взаимодействия
при проведении медицинского обследования
несовершеннолетних, временно помещенных
в организации для детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей

                                             Министерство здравоохранения

                                             Пермского края Форма N 027/у

                                             ____________________________

                                                наименование учреждения

                                             Медицинская документация

                                             Утверждена Минздравом СССР

                                             4 октября 1980 г. N 1030

                          Выписка

            из медицинской карты стационарного больного

     В __________________________________________________________

         название и адрес учреждения, куда направляется выписка

     ____________________________________________________________________

     1. Фамилия, имя, отчество больного _________________________________

     2. Дата рождения____________________________________________________

     3. Домашний адрес___________________________________________________

     4. Место работы и род занятий_______________________________________

     5.  Даты:

     а) по амбулатории: заболевания направления в стационар______________

     б)__________________________________________________________________

     по стационару: поступления выбытия _________________________________

     6. Полный диагноз (основное заболевание, сопутствующее осложнение)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      7 . Краткий анамнез, диагностические исследования, течение болезни,

проведенное лечение, состояние при направлении, при выписке _____________

     Анамнез жизни_______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения о рождении_________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Перенесенные заболевания____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Краткий  анамнез  заболевания, диагностические исследования, течение

болезни, проведенное  лечение,  состояние  при  направлении,  при выписке

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      Лечебные рекомендации:_____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    ___________      ______________________________

     (подпись)       (Ф.И.О. врача-педиатра) 2018 г.