Приложение 2. Заявление кандидата в патронируемые (опекаемые)

Приложение 2
к Положению о реализации
Технологии

                    форма заявления кандидата в патронируемые (опекаемые)

                               Начальнику территориального управления

                               Министерства социального развития

                               Пермского края по ________________________

                               от _______________________________________

                               Дата рождения ____________________________

                               Паспорт: серия __________ номер __________

                               выдан "___"_______________________________

                               Адрес регистрации ________________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               Адрес проживания _________________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               Телефон: дом.___________раб.______________

                               __________________________________________

                              Заявление

     Прошу предоставить мне социальное обслуживание в  рамках  технологии

"Семья для инвалида".

     Прошу  назначить  мне  (в  зависимости  от  степени   дееспособности

заявителя: помощника; опекуна) __________________________________________

                                   (Ф.И.О., дата рождения кандидата в

                                            помощники (опекуны))

при условии совместного проживания с ним по адресу: _____________________

_________________________________________________________________________

     Настоящим сообщаю о себе следующие сведения:

     1. Наличие близких родственников ___________________________________

     2. Отношение родства с кандидатом в помощники (опекуны) ____________

_________________________________________________________________________

     3. Степень дееспособности __________________________________________

     Решением __________ суда от "___"_______ ___ признан недееспособным,

_________________________________________________________________________

  (реквизиты решения органа опеки и попечительства о назначении опекуна)

в отношении меня установлена опека, опекуном назначен ___________________

_______________