Приложение 2. Заявление кандидата в патронируемые (опекаемые)

Приложение 2
к Положению о реализации
Технологии

                    форма заявления кандидата в патронируемые (опекаемые)

                               Начальнику территориального управления

                               Министерства социального развития

                               Пермского края по ________________________

                               от _______________________________________

                               Дата рождения ____________________________

                               Паспорт: серия __________ номер __________

                               выдан "___"_______________________________

                               Адрес регистрации ________________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               Адрес проживания _________________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               Телефон: дом.___________раб.______________

                               __________________________________________

                              Заявление

     Прошу предоставить мне социальное обслуживание в  рамках  технологии

"Семья для инвалида".

     Прошу  назначить  мне  (в  зависимости  от  степени   дееспособности

заявителя: помощника; опекуна) __________________________________________

                                   (Ф.И.О., дата рождения кандидата в

                                            помощники (опекуны))

при условии совместного проживания с ним по адресу: _____________________

_________________________________________________________________________

     Настоящим сообщаю о себе следующие сведения:

     1. Наличие близких родственников ___________________________________

     2. Отношение родства с кандидатом в помощники (опекуны) ____________

_________________________________________________________________________

     3. Степень дееспособности __________________________________________

     Решением __________ суда от "___"_______ ___ признан недееспособным,

_________________________________________________________________________

  (реквизиты решения органа опеки и попечительства о назначении опекуна)

в отношении меня установлена опека, опекуном назначен ___________________

_________________________________________________________________________

     4. Нахожусь на пенсии, размер пенсии в месяц _______________________

     5.  Между  мной  и  кандидатом  в  помощники  (опекуны)  отсутствуют

неприязненные отношения (пояснить) ______________________________________

     6. Достоверность предоставленных сведений и документов подтверждаю.

     С  условиями  предоставления  социального   обслуживания     в форме

материальной помощи ознакомлен (а).

     ______ _________ (___________________)

     (дата) (подпись) (расшифровка подписи)

   От имени и  в интересах недееспособного подопечного в силу ч. 2 ст. 29,

ч. 2 ст. 31 Гражданского кодекса Российской Федерации действует опекун

     ______ _________ (___________________)

     (дата) (подпись) (расшифровка подписи)

     Сведения   по  личному  делу  проверил,  зарегистрировал  в  журнале

территориального управления

     "___"____________ 20___ г. под N ____ специалист ___________________

                                                         (фамилия, имя,

                                                            отчество)