Приложение N 1. Заявление о назначении пенсии за выслугу лет

Приложение N 1
к Положению

                             Руководителю администрации

                             муниципального образования

                             "Городской округ Черноголовка"

                             ____________________________________________

                                 (фамилия и инициалы руководителя)

                             от _________________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество)

                             ____________________________________________

                                    (число, месяц и год рождения)

                             проживающего по адресу: ____________________

                             ____________________________________________

                           (указывается полный адрес заявителя и телефон)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  установить мне пенсию за выслугу лет в соответствии с Законом

Московской    области    "О  пенсии  за  выслугу  лет  лицам,  замещавшим

муниципальные  должности  или  должности  муниципальной  службы в органах

местного    самоуправления    и   избирательных  комиссиях  муниципальных

образований Московской области".

Я был(а) уволен _________________________________________________________

                      (указываются дата и основание увольнения)

с должности _____________________________________________________________

               (указывается  наименование  должности  или  должности

_________________________________________________________________________

муниципальной  службы  и наименование  структурного подразделения  органа

               местного  самоуправления  на  момент  увольнения)

     При  наступлении  обстоятельств, влекущих за собой изменение размера

пенсии  за  выслугу  лет  или  прекращение  (приостановление) ее выплаты,

обязуюсь  сообщить  об  этом  в  10-дневный  срок  в орган, выплачивающий

пенсию за выслугу лет.

     С условиями выплаты пенсии за выслугу лет ознакомлен.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     - копию трудовой книжки;

     - справку из Пенсионного фонда о размере назначенной пенсии;

     - справку о месте постоянного проживания;

     -  иные документы, подтверждающие стаж муниципальной службы, наличие

классного чина и т.п.

"________" ____ 20____ г.                         _______________

                                                      (подпись)