Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению Администрации
городского поселения Луховицы
Луховицкого муниципального района
Московской области
от 1 июля 2015 г. N 390

"Приложение 2
к Положению, утвержденному
постановлением администрации
городского поселения Луховицы
от 14 ноября 2014 г. N 165

                                  Акт

                         обследования помещения

N ___________________________                      ______________________

                                                          (дата)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (месторасположение помещения, в том числе наименования населенного

                пункта и улицы, номера дома и квартиры)

Межведомственная комиссия, назначенная __________________________________

________________________________________________________________________,

  (кем назначена, наименование федерального органа исполнительной власти,

    органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, органа

     местного самоуправления, дата, номер решения о созыве комиссии)

в составе председателя __________________________________________________

________________________________________________________________________,

             (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

заместителя председателя ________________________________________________

________________________________________________________________________,

             (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

секретаря комиссии ______________________________________________________

________________________________________________________________________,

             (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

и членов комиссии _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

             (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

при участии приглашенных экспертов ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица ______

_________________________________________________________________________

             (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

произвела обследование помещения по заявлению ___________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(реквизиты заявителя: ф.и.о. и адрес - для физического лица, наименование

       организации и занимаемая должность - для юридического лица)

и составила настоящий акт обследования помещения ________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер,

                  год ввода в эксплуатацию)

     Краткое  описание  состояния  жилого  помещения,  инженерных  систем

здания, оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории _____

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения  о  несоответствиях  установленным  требованиям с указанием

фактических значений показателя или описанием конкретного несоответствия

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Оценка  результатов проведенного инструментального контроля и других

видов контроля и исследований ___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (кем проведен контроль (испытание), по каким показателям,

                какие фактические значения получены)

     Рекомендации  межведомственной комиссии и предлагаемые меры, которые

необходимо  принять  для обеспечения безопасности или создания нормальных

условий для постоянного проживания ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Заключение  межведомственной  комиссии  по  результатам обследования

помещения _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Приложение к акту:

     а) результаты инструментального контроля;

     б) результаты лабораторных испытаний;

     в) результаты исследований;

     г)        заключения       экспертов    проектно-изыскательских    и

специализированных организаций;

     д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

Председатель межведомственной комиссии:

________________________________ ____________________________________

          (подпись)                          (ф.и.о.)

Заместитель председателя межведомственной комиссии:

________________________________ ____________________________________

          (подпись)                          (ф.и.о.)

Члены межведомственной комиссии:

________________________________ ____________________________________

          (подпись)                          (ф.и.о.)

________________________________ ____________________________________

          (подпись)                          (ф.и.о.)

________________________________ ____________________________________

          (подпись)                          (ф.и.о.)

________________________________ ____________________________________

          (подпись)                          (ф.и.о.)

________________________________ ____________________________________

          (подпись)                          (ф.и.о.)

Секретарь межведомственной комиссии:

________________________________ ____________________________________

          (подпись)                          (ф.и.о.)".