Приложение N 2. Медицинское заключение о наличии (об отсутствии) инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих и являющихся основанием для отказа в выдаче либо аннулирования разрешения на временное проживание иностранных граждан и лиц без гражданства, или вида на жительство, или патента, или разрешения на работу в Российской Федерации

Приложение N 2
к приказу
Министерства здравоохранения
Московской области
от 15 декабря 2015 г. N 1890

Наименование ответственной медицинской   Код формы по ОКПДУ _____________

организации                              Код учреждения по ОКПО _________

______________________________________   Медицинская документация

Адрес ________________________________   Форма N 001-ИЗ

Лицензия _____________________________

                                         Утверждена приказом Министерства

                                         здравоохранения Российской

                                         Федерации

                                         "29" июня 2015 г. N 384н

                     Медицинское заключение N ______

   о наличии (об отсутствии) инфекционных заболеваний, представляющих

      опасность для окружающих и являющихся основанием для отказа в

       выдаче либо аннулирования разрешения на временное проживание

          иностранных граждан и лиц без гражданства, или вида на

            жительство, или патента, или разрешения на работу в

                          Российской Федерации

                        от "__" _________ 20__ г.

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) _________________________________

_________________________________________________________________________

2. Дата рождения: число ___ месяц ___ год ___; место рождения ___________

3. Пол (мужской/женский) ________________________________________________

4. Документ, удостоверяющий личность ____________________________________

                                        (N, серия, дата и место выдачи)

5. Место жительства (место пребывания, место фактического проживания)

_________________________________________________________________________

                          (нужное подчеркнуть)

субъект Российской Федерации ___________________ район __________________

город _____________________ населенный пункт _____________________

улица _________________ дом _________________ квартира _________________

6. Страна постоянного (преимущественного) проживания

_________________________________________________________________________

7. Сведения о планируемом периоде пребывания в Российской Федерации

_________________________________________________________________________

8. Заключение ___________________________________________________________

                    (наличие (отсутствие) инфекционных заболеваний)

Врач-фтизиатр _____________________   _____________________

                    Подпись                  Ф.И.О.

"___" _____________ 20___ г.

(дата освидетельствования)

М.П.

Уполномоченное лицо медицинской организации ______________ ______________

                                                Подпись        Ф.И.О.

"___" _____________ 20___ г.

         (дата)

М.П.

9. Заключение ___________________________________________________________

                   (наличие (отсутствие) инфекционных заболеваний)

Врач-дерматовенеролог                       ______________ ______________

                                               Подпись        Ф.И.О.

"___" _____________ 20___ г.

 (дата освидетельствования)

М.П.

Уполномоченное лицо медицинской организации ______________ ______________

                                               Подпись        Ф.И.О.

"___" _____________ 20___ г.

         (дата)

М.П.

10. Заключение __________________________________________________________

                    (наличие (отсутствие) инфекционных заболеваний)

Врач-инфекционист                           ______________ ______________

                                               Подпись        Ф.И.О.

"___" _____________ 20___ г.

 (дата освидетельствования)

М.П.

Уполномоченное лицо медицинской организации ______________ ______________

                                               Подпись        Ф.И.О.

"___" _____________ 20___ г.

          (дата)

М.П.

11. Медицинское заключение:

     Выявлено     наличие    (отсутствие)    инфекционных    заболеваний,

представляющих  опасность  для  окружающих  и  являющихся  основанием для

отказа  иностранным  гражданам  и  лицам  без  гражданства  в выдаче либо

аннулировании    разрешения    на   временное  проживание,  или  вида  на

жительство,  или патента, или разрешения на работу в Российской Федерации

(нужное подчеркнуть).

Уполномоченное лицо ответственной медицинской организации:

_________________________________________________________________________

                                (Ф.И.О.)

________________   "___" _____________ 20___ г.

    (подпись)                (дата)

М.П.