Приложение N 3. Акт осмотра брошенного (бесхозяйного) транспортного средства

Приложение N 3
к Положению о порядке выявления,
вывоза и утилизации бесхозных и
брошенных транспортных средств,
расположенных на территории города
Серпухова Московской области,
утвержденное решением Совета депутатов
городского округа Серпухов
Московской области
от 3 февраля 2016 г. N 59/7

                                   Акт

        осмотра брошенного (бесхозяйного) транспортного средства

 "___" _________ 201__г. "__" часов "__" минут _________________________

                                                  место составления

     Комиссия в составе:

1. ______________________________________________________________________

               должность, фамилия, имя, отчество представителя

2. ______________________________________________________________________

               должность, фамилия, имя, отчество представителя

3. ______________________________________________________________________

               должность, фамилия, имя, отчество представителя

составили  настоящий акт о том, что в соответствии с Положением о порядке

выявления,  временного  перемещения  и утилизации бесхозяйных и брошенных

транспортных   средств,   расположенных   на   территории  муниципального

образования   "Город   Серпухов   Московской  области",  проведен  осмотр

транспортного средства, находящегося

_________________________________________________________________________

        (место расположения осматриваемого транспортного средства)

_________________________________________________________________________

                     (ориентировочное место стоянки)

Осмотром установлено:

Марка автомобиля ________________________________________________________

Государственный номер ___________________________________________________

Номер двигателя _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (краткое описание состояния транспортного средства, имеющиеся

                              повреждения)

Сведения о собственнике _________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество, место работы)

Основания принятия на учет в качестве брошенного транспортного средства

_________________________________________________________________________

Дата постановки на учет в качестве брошенного транспортного средства ____

_________________________________________________________________________

Заключение комиссии: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи членов комиссии: ________________________________________________

_________________________________________________________________________