Приложение N 2. Акт об отобрании ребенка у родителей (одного из них) при непосредственной угрозе его жизни или здоровью

Приложение N 2
к Положению

                                   АКТ

               ОБ ОТОБРАНИИ РЕБЕНКА У РОДИТЕЛЕЙ (ОДНОГО ИЗ НИХ)

              ПРИ НЕПОСРЕДСТВЕННОЙ УГРОЗЕ ЕГО ЖИЗНИ ИЛИ ЗДОРОВЬЮ

"___" _________ 20___ г.                Волоколамский муниципальный район

Я, ______________________________________________________________________

                         (Ф.И.О., должность)

_________________________________________________________________________

в присутствии:

1. ______________________________________________________________________

                       (Ф.И.О., место жительства)

2. ______________________________________________________________________

                       (Ф.И.О., место жительства)

установил:

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Дата, место рождения ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место жительства ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место учебы, работы _____________________________________________________

Данные  родителей  (законных  представителей):  место  жительства,  место

работы, местонахождение, физическое состояние:

Мать ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Отец ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место и время выявления несовершеннолетнего _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Обстоятельства выявления несовершеннолетнего ____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Санитарное состояние помещения, наличие (отсутствие)  продуктов,  одежды,

спального места _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Кем выявлен несовершеннолетний __________________________________________

_________________________________________________________________________

Несовершеннолетний одет _________________________________________________

_________________________________________________________________________

Состояние здоровья ребенка ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Другие обстоятельства, имеющие значение _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Решил:

1. Отобрать  ребенка  у  родителей  (одного из них) в связи с угрозой его

жизни и здоровью.

2. Поместить  (ходатайствовать   о   помещении)   в    специализированное

учреждение для несовершеннолетних, нуждающихся в социальной реабилитации,

либо в учреждение здравоохранения, либо в иное учреждение.

3. Уведомить прокурора об отобрании ребенка у родителей (одного из них).

4. Подготовить  распоряжение  отдела  опеки и попечительства об отобрании

ребенка у родителей (одного из них).

Должность и данные сотрудника, принявшего несовершеннолетнего

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (Ф.И.О., должность, подпись)

1 экз. - в учреждение.

2 экз. - в  Комиссию  по  делам  несовершеннолетних  и  защите  их   прав

Волоколамского муниципального района.

3 экз. - в орган внутренних дел.

Юридические последствия отобрания ребенка:

1. В отношении родителей (лиц, их заменяющих) возбуждено  уголовное  дело

за неисполнение обязанностей по воспитанию несовершеннолетнего.

2. В  отношении  родителей  (одного  из  них)  в  суд направлено  исковое

заявление о лишении родительских прав.

3. В  отношении  родителей  (одного  из  них)  в  суд  направлено исковое

заявление об ограничении родительских прав.

(нужное подчеркнуть)