Приложение N 4. Заявление на выдачу согласования на установку информационной конструкции / информационно-рекламного оформления

Приложение N 4
к Положению о порядке установки
и эксплуатации рекламных конструкций
и средств размещения информации
на территории городского округа
Балашиха, утвержденному решением
Совета депутатов городского округа
Балашиха от 17 февраля 2016 г. N 08/18

                                         Главе городского округа Балашиха

                                         от _____________________________

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

            на выдачу согласования на установку информационной

              конструкции / информационно-рекламного оформления

    Прошу     выдать     согласование     на    установку  информационной

конструкции/информационно-рекламного оформления

_________________________________________________________________________

                               (указать вид)

по адресу: ______________________________________________________________

Размер информационного поля: ________ x ________ м. Площадь: ____________

                             (высота)   (ширина)

Данные заявителя:

Полное наименование заявителя:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место нахождения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Фактическое место нахождения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Почтовый адрес:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Тел. (факс), эл. адрес: _________________________________________________

Руководитель организации - заявителя (Ф.И.О., должность):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Данные представителя заявителя (Ф.И.О., тел.): __________________________

_________________________________________________________________________

Приложение (приложенные документы заявитель указывает самостоятельно): __

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    Результат муниципальной услуги выдать следующим способом:

/-\

| | посредством личного обращения в __________ (указать наименование ОМС)

\-/

/-\

| | в форме электронного документа

\-/

/-\

| | в форме документа на бумажном носителе

\-/

/-\

| | заказным  почтовым отправлением  с уведомлением  о вручении на адрес,

\-/ указанный в заявлении (только на бумажном носителе)

/-\

| | посредством личного  обращения в многофункциональный центр (только на

\-/ бумажном носителе)

/-\

| | посредством    направления    через     федеральную   государственную

\-/ информационную систему "Единый портал государственных и муниципальных

    услуг (функций)" (только в форме электронного документа)

/-\

| | посредством  направления через государственную информационную систему

\-/ Московской  области  "Портал государственных  и  муниципальных  услуг

    (функций) Московской области" (только в форме электронного документа)

Руководитель заявителя

_______________________________________ ____________ /__________________/

              (должность)               (подпись)   (расшифровка подписи)

                                       М.П.

                       <<оборотная сторона заявления>>

    Отметка  о комплекте документов  (проставляется  в  случае отсутствия

одного  или более документов,  не  находящихся  в  распоряжении  органов,

предоставляющих  государственные    или    муниципальные   услуги,   либо

подведомственных  органам государственной  власти  или  органам  местного

самоуправления организаций, участвующих  в  предоставлении  муниципальной

услуги).

    О   предоставлении неполного комплекта  документов,  требующихся  для

предоставления  муниципальной услуги и представляемых заявителем, так как

сведения   по  ним  отсутствуют в распоряжении  органов,  предоставляющих

государственные  и  муниципальные услуги, либо  подведомственных  органам

государственной  власти или органам  местного самоуправления организаций,

участвующих в предоставлении муниципальной услуги, предупрежден.

    _______________________ _____________________________________________

      (подпись заявителя)           (Ф.И.О. заявителя полностью)