Приложение N 4. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Приложение N 4
к Порядку оформления, выдачи и погашения
Свидетельств о праве на получение мер
социальной поддержки по обеспечению ветеранов
и инвалидов Великой Отечественной войны,
членов семей погибших (умерших) инвалидов
и участников Великой Отечественной войны,
инвалидов и ветеранов боевых действий,
членов семей погибших (умерших) инвалидов
и ветеранов боевых действий,
инвалидов и семей, имеющих детей-инвалидов,
жилыми помещениями за счет средств
федерального бюджета

                                      Главе городского округа

                                      Серебряные Пруды Московской области

                                      ___________________________________

                                      от ________________________________

                                                     (ФИО)

                                      проживающего(ей) по адресу:

                                      ___________________________________

                             Заявление

            о согласии на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя и отчество)

паспорт ________, выданный ______________________________________________

"___" __________ _____ г.,

даю согласие ____________________________________________________________

                   (наименование органа местного самоуправления)

в  соответствии   со   статьей  9   Федерального  закона   от  27.07.2006

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  на  автоматизированную,  а также без

использования  средств автоматизации обработку моих персональных данных в

целях    получения    мер  социальной  поддержки  по  обеспечению  жилыми

помещениями  в соответствии с Федеральным законом от 12.01.1995 N 5-ФЗ "О

ветеранах"  (Федеральным  законом  от  24.11.1995  N 181-ФЗ "О социальной

защите  инвалидов  в  Российской Федерации") и Законом Московской области

от  26.07.2006  N 125/2006-ОЗ  "Об обеспечении жилыми помещениями за счет

средств  федерального  бюджета отдельных категорий ветеранов, инвалидов и

семей,   имеющих  детей-инвалидов",  а  именно  на  совершение  действий,

предусмотренных  пунктом  3  статьи  3  Федерального закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных", со сведениями, представленными мною

в _______________________________________________________________________

              (наименование органа местного самоуправления)

1) фамилия, имя, отчество;

2) дата и место рождения;

3) адрес регистрации и места жительства;

4) данные документа, удостоверяющего личность;

5) фамилия, имя, отчество детей;

6) данные документа(ов), удостоверяющего(их) личность детей;

7) данные о приобретаемом жилом помещении;

8) контактная информация.

Данное  мною согласие  на  обработку  вышеуказанных  персональных  данных

действует бессрочно и может быть отозвано в письменной форме.

     Я  уведомлен(а)  о  том,  что мой отказ в предоставлении согласия на

обработку  указанных  персональных  данных  влечет за собой невозможность

предоставления   мне  мер  социальной  поддержки  по  обеспечению  жилыми

помещениями  в соответствии с Федеральным законом от 12.01.1995 N 5-ФЗ "О

ветеранах"  и  Законом Московской области от 26.07.2006 N 125/2006-ОЗ "Об

обеспечении  жилыми  помещениями  за  счет  средств  федерального бюджета

отдельных    категорий    ветеранов,    инвалидов    и    семей,  имеющих

детей-инвалидов".

     Настоящее  согласие  дается  на  период до истечения сроков хранения

соответствующей    информации    или   документов,  содержащих  указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

________________ ________________________________________________________

    (подпись)                    (фамилия и инициалы)

"___" ____________ 20__ г.

(дата)

     Примечание.    Согласие    на    обработку    персональных    данных

несовершеннолетних  и  (или)  недееспособных  лиц подписывают их законные

представители.