Приложение N 3. Заявление о продлении разрешения на строительство

Приложение N 3
к Административному регламенту

                                В Администрацию городского округа Коломна

                                от ______________________________________

                                   сведения о застройщике: для граждан -

                                        фамилия, имя, отчество,

                                _________________________________________

                                         для юридических лиц - полное

                                         наименование организации,

                                _________________________________________

                                      контактные данные застройщика:

                                         почтовый индекс и адрес,

                                _________________________________________

                                       адрес электронной почты

                                _________________________________________

                                       контактный телефон, факс

                              Заявление

               о продлении разрешения на строительство

     1. В соответствии со статьей 51 Градостроительного кодекса РФ  прошу

продлить разрешение N _________________________________________, выданное

"____" ________________ ______ г.

_________________________________________________________________________

            (номер и дата выдачи, орган, выдавший разрешение)

в отношении объекта индивидуального жилищного строительства (жилого дома)

(далее - ОИЖС) сроком на ________________________________________________

     2. Вид работ: ______________________________________________________

                            строительство или реконструкция

     3. Наименование ОИЖС (в соответствии с разрешением): _______________

_________________________________________________________________________

наименование этапа (в соответствии с разрешением): ______________________

     4. Сведения о земельном участке (земельных участках),   на   котором

(которых) расположен ОИЖС:_______________________________________________

_________________________________________________________________________

                      кадастровый номер, адрес

_________________________________________________________________________

     5. Подтверждаю начало строительства, реконструкции ОИЖС ____________

_________________________________________________________________________

     6. К заявлению прилагаются:

     6.1. разрешение N ____________________________ от __________________

на _______ листах в _______ экземплярах.

     7.  Если от имени застройщика действует другое лицо - представляется

документ, подтверждающий его полномочия на _______ листах.

     8.  Результат  предоставления  государственной  услуги прошу (нужное

отметить любым знаком в соответствующем прямоугольнике):

/--\

|  | вручить (выдать на руки) в администрации городского округа Коломна;

\--/

/--\

|  | вручить    (выдать    на    руки)    в   Многофункциональном  центре

\--/ предоставления государственных и муниципальных услуг (МФЦ);

/--\

|  | направить  по  почте  по адресу, указанному в настоящем заявлении, в

\--/ форме документа на бумажном носителе;

/--\

|  | направить  в  форме  электронного документа в личный кабинет Портала

\--/ государственных и муниципальных услуг Московской области.

     9. Дата подписания заявления: ______________________________________

Застройщик ______________________________________________________________

                             должность (при наличии)

_________________________________________________________________________

           подпись, расшифровка подписи (фамилия, имя, отчество)