Приложение N 4. Заявление о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

Приложение N 4
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги "Выдача (продление)
разрешений на строительство при осуществлении
строительства, реконструкции объектов
индивидуального жилищного строительства,
а также разрешений на ввод указанных
объектов в эксплуатацию"

                          В _____________________________________________

                            (наименование органа местного самоуправления)

Сведения о заявителе (застройщике):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (полные Ф.И.О. физического лица (в том числе физического лица,

  зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя) полное

        наименование организации и организационно-правовой формы

                           юридического лица)

в лице:

_________________________________________________________________________

    (Ф.И.О. руководителя или иного уполномоченного лица, представителя

                             физического лица)

_________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

_________________________________________________________________________

        (вид документа, серия, номер документа, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о государственной регистрации юридического лица

(индивидуального предпринимателя):

ОГРН (ОГРНИП) ___________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

Контактная информация:

Телефон: ________________________________________________________________

Эл. почта: ______________________________________________________________

Адрес   места   нахождения   (регистрации)  юридического лица/адрес места

жительства (регистрации) физического лица: ______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Почтовый адрес: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                 Заявление

            о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

                     от "____" ________________ 20__ г.

    В  соответствии  со статьей 55 Градостроительного кодекса  Российской

Федерации прошу выдать разрешение на ввод объекта в эксплуатацию:

наименование объекта: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

наименование этапа: _____________________________________________________

площадь объекта: ________________________________________________________

строительный   адрес   объекта   (в соответствии    с    разрешением   на

строительство):

_________________________________________________________________________

полный (почтовый) адрес объекта:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

кадастровый номер земельного участка: __________________________________.

    При этом сообщаю:

    Строительство     осуществлялось    на    основании   разрешения   на

строительство/реконструкцию (ненужное зачеркнуть) N ____________________,

выданное "____" _____________ _______ г.

_________________________________________________________________________

             (номер и дата выдачи, орган, выдавший разрешение)

Градостроительный план земельного участка:

N ______________________________________________________________________,

утвержденный "____" _______________ _____ г. ____________________________

________________________________________________________________________.

   (дата и номер документа об утверждении ГПЗУ; орган, его утвердивший)

Акт приемки объекта капитального строительства _________________________,

________________________________________________________________________.

                         (номер и дата документа)

Документ,  подтверждающий  соответствие построенного, реконструированного

объекта  капитального строительства требованиям технических регламентов и

подписанный лицом, осуществляющим строительство _________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (наименование, номер и дата документа)

Документы,  подтверждающие соответствие построенного, реконструированного

объекта  капитального строительства проектной  документации,  в том числе

требованиям   энергетической   эффективности   и требованиям оснащенности

объекта   капитального    строительства   приборам   учета   используемых

энергетических    ресурсов,    и   подписанный    лицом,   осуществляющим

строительство в соответствии

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (наименование, номер и дата документа)

Документ, подтверждающий соответствие  построенного,  реконструированного

объекта  капитального  строительства  техническим  условиям и подписанный

представителями     организаций,    осуществляющих    эксплуатацию  сетей

инженерно-технического обеспечения (при их наличии)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

                  (наименование, номер и дата документа)

Схема,   отображающая   расположение   построенного,  реконструированного

объекта     капитального      строительства,      расположение      сетей

инженерно-технического обеспечения  в  границах  земельного   участка   и

планировочную организацию земельного   участка   и   подписанная   лицом,

осуществляющим строительство

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (наименование, номер и дата документа)

Документ,  подтверждающий  заключение  договора обязательного страхования

гражданской  ответственности  владельца  опасного  объекта  за причинение

вреда   в  результате  аварии   на   опасном   объекте   в соответствии с

законодательством Российской Федерации  об    обязательном    страховании

гражданской ответственности владельца опасного  объекта   за   причинение

вреда в результате аварии на опасном объекте

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (наименование, номер и дата документа)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (номер и дата документа)

Технический план, подготовленный в соответствии с требованиями  ст. 41 ФЗ

"О государственном кадастре недвижимости"

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                            (кем и когда выдан)

Результат    предоставления    государственной   услуги   прошу:  (нужное

подчеркнуть)

- вручить лично;

- направить по месту  фактического   проживания   (месту   нахождения)  в

форме документа на бумажном носителе;

- направить  в  форме  электронного  документа  в  личный кабинет Портала

государственных и муниципальных услуг Московской области.

Приложение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Застройщик

_________________________________________________________________________

                (наименование, должность юридического лица)

_________________/______________________________________________________/

    (подпись)                             (Ф.И.О.)

               (место печати)