Приложение N 5. Заявление о аннулировании адреса

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Присвоение адреса объекту адресации,
изменение и аннулирование такого адреса"

                                   Главе администрации

                                   ______________________________________

                                     (наименование муниципального района

                                             или городского округа

                                               Московской области)

                                   от ___________________________________

                                     (для юридических лиц - наименование

                                      организации, для физических лиц -

                                             фамилия, имя, отчество)

                                   ______________________________________

                                              (почтовый адрес)

                                   ______________________________________

                                             (контактный телефон)

                                   ______________________________________

                                     (Ф.И.О. представителя, действующего

                                               по доверенности)

                                Заявление

     Прошу  аннулировать ранее присвоенный   адрес   земельного   участка

(объекта капитального строительства) ____________________________________

                              (указываются сведения о земельном участке,

                                  объекте капитального строительства)

_________________________________________________________________________

              (место нахождения, кадастровый номер и т.д.)

в связи с ________________________________________ (указывается причина).

__________________                                    ___________________

      (дата)                                                 (подпись)

Приложение: _____________________________________________________________

                       (документы, которые представил заявитель)

Результат государственной услуги выдать следующим способом:

/-\

| | посредством личного обращения в (наименование ОМСУ):

\-/

  /-\

  | | в форме электронного документа;

  \-/

  /-\

  | | в форме документа на бумажном носителе;

  \-/

/-\

| | почтовым  отправлением  на  адрес,  указанный  в  заявлении  (только на

\-/ бумажном носителе);

/-\

| | отправлением  по  электронной почте  (в форме  электронного документа и

\-/ только в  случаях,  прямо  предусмотренных  в  действующих  нормативных

правовых актах);

/-\

| | посредством  личного  обращения в многофункциональный центр  (только на

\-/ бумажном носителе);

/-\

| | посредством   направления   через   Единый  портал   государственных  и

\-/ муниципальных услуг (только в форме электронного документа);

/-\

| | посредством     направления     через    Портал    государственных    и

\-/ муниципальных услуг (только в форме электронного документа).

_________________________________________________________________________

     <<Обратная сторона заявления>>

Отметка  о  комплекте  документов  (проставляется  в   случае  отсутствия

одного  или  более  документов,  не  находящихся  в распоряжении органов,

предоставляющих    государственные    или    муниципальные  услуги,  либо

подведомственных   органам  государственной  власти  или органам местного

самоуправления  организаций, участвующих в предоставлении государственной

услуги):

О   представлении   неполного   комплекта  документов,  требующихся   для

предоставления  государственной услуги и представляемых  заявителем,  так

как сведения по ним отсутствуют в распоряжении  органов,  предоставляющих

государственные  или  муниципальные услуги, либо подведомственных органам

государственной  власти  или органам местного самоуправления организаций,

участвующих в предоставлении государственной услуги, предупрежден.

___________________________ _____________________________________________

    (подпись заявителя)              (Ф.И.О. заявителя полностью)