Приложение 3. Форма направления врачебной комиссии медицинской организации, осуществляющей первичный отбор пациентов - жителей Московской области для направления в медицинские организации, участвующие в оказании высокотехнологичной медицинской помощи

Приложение 3
к приказу Министерства здравоохранения
Московской области
от 29 апреля 2016 г. N 933

                                Форма

          направления врачебной комиссии медицинской организации,

 осуществляющей первичный отбор пациентов - жителей Московской области

    для направления в медицинские организации, участвующие в оказании

                  высокотехнологичной медицинской помощи

                         Протокол N ______

врачебной комиссии ______________________________________________________

                       (наименование медицинской организации)

     по отбору пациентов - жителей Московской области для направления в

   медицинские организации, участвующие в оказании высокотехнологичной

                медицинской помощи от 20______ г.

Врачебная комиссия создана в соответствии с приказом ____________________

Состав комиссии:

Председатель: ___________________________________________________________

                                   (должность, ФИО)

Члены комиссии: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Врач-докладчик: _________________________________________________________

Повестка дня: Рассмотрение медицинской документации пациента (пациентки):

ФИО _____________________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Домашний адрес __________________________________________________________

Установлен клинический диагноз: _________________________________________

Основной: ______________________ Код по МКБ-10 __________________________

Сопутствующий: __________________________________________________________

Решение комиссии (с обоснованием):

Учитывая ________________________________________________________________

Принято решение о направлении (отказе от направления) документов ________

_________________________________________________________________________

                                 (ФИО)

в медицинскую организацию, оказывающую  высокотехнологичную   медицинскую

помощь в рамках Московской областной программы обязательного медицинского

страхования _____________________________________________________________

Профиль медицинской помощи ______________________________________________

Код схемы ведения  пациентов  в  соответствии   с  Генеральным   тарифным

соглашением по реализации

Московской областной программы обязательного медицинского страхования ___

_________________________________________________________________________

Рекомендуемая врачебной комиссией медицинская организация, участвующая  в

оказании высокотехнологичной медицинской помощи:

_________________________________________________________________________

Рекомендации по дальнейшему наблюдению и (или) лечению:

_________________________________________________________________________

Телефон врачебной комиссии: _____________________________________________

Адрес электронной почты врачебной комиссии: _____________________________

Председатель комиссии: ______________________ ___________________________

                                  (ФИО)                   (подпись)

                                                     М.П.

Члены комиссии: _________________________________________________________

Врач-докладчик: _________________________________________________________