Приложение N 4. Заявление о регистрации по месту пребывания

Приложение N 4
к административному регламенту

                                                                Форма N 1

                              Заявление

                  о регистрации по месту пребывания

В орган регистрационного учета __________________________________________

_________________________________________________________________________

от ______________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

Прибыл (а) из ___________________________________________________________

Законный представитель __________________________________________________

                           (указать: отец, мать, опекун, попечитель,

_________________________________________________________________________

                            Ф.И.О., паспортные данные)

Прошу зарегистрировать по месту пребывания с "__" ______ г. по _______ г.

Жилое помещение предоставлено ___________________________________________

                               (Ф.И.О. лица, предоставившего помещение)

Основание _______________________________________________________________

            (документ, являющийся основанием для временного проживания)

_________________________________________________________________________

Адрес места пребывания: город, поселок, село и т.д. г. __________________

_________________________________________________________________________

               ул.        дом        корпус        квартира

Документ, удостоверяющий личность: вид _______ серия _____ N ____________

выдан ___________________________________________________________________

Код _____________________________________________________________________

                   (наименование органа, учреждения)

Дата выдачи "__" ________ г.

Свидетельство о регистрации по месту пребывания прошу направить по почте,

выдать на руки (ненужное зачеркнуть)

Подпись заявителя, законного представителя (ненужное зачеркнуть) ________

Дата "__" __________________ г.

Вселение произведено в  соответствии   с   законодательством   Российской

Федерации.

Подпись лица, предоставившего жилое помещение ___________________________

Документ, удостоверяющий его личность: вид _____ серия ___ N ____________

Выдан __________________________________________________ Код ____________

              (наименование органа, учреждения)

Дата выдачи "__" _____________ г.

Подпись лица, предоставившего жилое помещение, заверяю

________________________________________     "_____" _________________ г.

  (подпись и Ф.И.О. должностного лица)

М.П.

Принятое решение ________________________________________________________

____________________________________________ "____" __________________ г.

_________________________________________________________________________

    (Ф.И.О., подпись должностного лица органа регистрационного учета)

Выдано свидетельство о регистрации по месту пребывания N ________________