Приложение N 1. Заявление о предоставлении субсидии на частичную компенсацию субъектам малого и среднего предпринимательства затрат, связанных с приобретением основных средств и оборудования в целях создания и (или) развития либо модернизации производства товаров (работ, услуг)

Приложение N 1
к Порядку предоставления субсидий из бюджета
Наро-Фоминского муниципального района
субъектам малого и среднего предпринимательства
в рамках мероприятий подпрограммы
"Развитие малого и среднего предпринимательства
на территории Наро-Фоминского муниципального района"
на срок 2015 - 2019 годов
муниципальной программы "Предпринимательство
Наро-Фоминского муниципального района"

Заявка N _________                        В Администрацию Наро-Фоминского

от "__" _________ 201____ года                      муниципального района

______________________________

(_____________________________)

Подпись и Ф.И.О. сотрудника, принявшего

заявку

                             Заявление

    о предоставлении субсидии на частичную компенсацию субъектам

       малого и среднего предпринимательства затрат, связанных

       с приобретением основных средств и оборудования в целях

      создания и (или) развития либо модернизации производства

                      товаров (работ, услуг)

Сведения о заявителе:

1	Полное наименование организации (в том числе организационно правовая форма) / Индивидуальный предприниматель (фамилия, имя, отчество)
2	Сокращенное наименование организации
3	Дата государственной регистрации
4	ОГРН/ОГРНИП
5	ИНН
6	КПП
7	Адрес места нахождения (места регистрации)/места жительства (для ИП)
8	Почтовый адрес для направления корреспонденции
9	Адрес места осуществления предпринимательской деятельности
10	Система налогообложения
11	Заявитель является плательщиком НДС	Да/Нет
12	Объем налоговых отчислений за предшествующий год, тыс. руб.
13	Наименование банка
14	Расчетный счет
15	Кор./счет
16	БИК
17	ИНН банка
18	КПП банка
19	Руководитель
	Фамилия, имя, отчество
	Контактный телефон
20	Главный бухгалтер
	Фамилия, имя, отчество
	Контактный телефон
21	Контактное лицо
	Должность
	Фамилия, имя, отчество
	Контактный телефон
22	E-mail (указывается для получения уведомлений от Организатора конкурса)
23	Категория субъекта малого и среднего предпринимательства (ненужное зачеркнуть)	- микропредприятие; - малое предприятие; - среднее предприятие
24	Средняя численность работников за предшествующий календарный год, чел. *
25	Выручка от реализации товаров (работ, услуг) за предшествующий календарный год без учета налога на добавленную стоимость, тыс. руб.
26	Сведения о составе учредителей (участников) юридического лица
27	Наименование юридического лица/Ф.И.О. - учредителя (участника) и его доля в уставном капитале **
	* В случае, если указанные значения выше предельных значений для отнесения к категории субъектов малого и среднего предпринимательства, то заявитель представляет соответствующие данные за два предшествующих года. ** В случае, если доля в уставном капитале, принадлежащая юридическим лицам, превышает сорок девять процентов, подтверждается их принадлежность к субъектам малого и среднего предпринимательства, за исключением случаев, установленных статьей 4 Федерального закона N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации", когда данное ограничение не применяется

_________________________________________________________________________

                      (наименование заявителя)

сообщает  о  намерении   участвовать  в   Конкурсе  на  право  заключение

договора    о    предоставлении  субсидии  субъектам  малого  и  среднего

предпринимательства       на    условиях,    установленных    федеральным

законодательством  и  законодательством  Московской области, нормативными

актами Наро-Фоминского муниципального района.

________________________ наименование заявителя) ________________________

осуществляет следующие виды деятельности.

N п/п	Вид деятельности (указывается код ОКВЭД и расшифровка)	Выручка, руб. *		Доля в общей выручке (%)		С какого момента осуществляется данный вид деятельности
		предшествующий календарный год	текущий календарный год (по состоянию на первое число месяца, в котором объявлен конкурсный отбор)	предшествующий календарный год	текущий календарный год (по состоянию на первое число месяца, в котором объявлен конкурсный отбор)
1.
2.
3.

--------------------------------

* выручка указывается без НДС, акцизов и иных обязательных платежей.

Основным видом деятельности заявителя является: ______________ (код ОКВЭД

______________).

Коды ОКПД и расшифровка: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Размер собственных средств, направленных на приобретение оборудования, тыс. руб.
Размер собственных средств, направленных на строительство (реконструкцию) для собственных нужд производственных зданий, строений, сооружений, тыс. руб.

__________________________________________ просит предоставить субсидию в

         (наименование заявителя)

размере _______________________________ рублей по следующим видам затрат:

N п/п	Наименование затрат	Сумма, руб.	Планируемый размер субсидии (руб.)
1
2
	Итого

_________________________  (наименование  заявителя)  обязуется выполнить

следующие        показатели    деятельности    по    итогам    реализации

предпринимательского  проекта,  по которому  предоставляется субсидия  на

компенсацию произведенных расходов.

Наименование показателя	Значение показателя за предшествующий год	Обязательства на конец текущего года	Обязательства на конец следующего года
1. Создание новых рабочих мест
Среднесписочная численность работающих, человек
Количество сохраненных рабочих мест
Количество вновь созданных рабочих мест
2. Увеличение средней заработной платы работников
Средняя заработная плата, руб.
Увеличение средней заработной платы работников, руб.
Увеличение средней заработной платы работников, процент
3. Увеличение выручки от реализации товаров, работ, услуг
Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС, тыс. руб.
Увеличение выручки от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС, тыс. руб.
Увеличение выручки от ре