Приложение N 3. Анкета получателя поддержки

Приложение N 3

к договору N ______

от "___" __________ 201___ г.

о предоставлении субсидий

                             Анкета

                      получателя поддержки

I. Общая информация о субъекте малого или среднего предпринимательства -

получателе поддержки:

_________________________________________     ___________________________

   (полное наименование, Ф.И.О. - для          (дата оказания поддержки)

    индивидуальный предпринимателей)

_________________________________________     ___________________________

                 (ИНН)                              (отчетный год)

_________________________________________     ___________________________

   (система налогообложения получателя        (сумма оказанной поддержки,

          поддержки) тыс. руб.)

_________________________________________     ___________________________

(субъект Российской Федерации, в котором      (основной вид деятельности

         оказана поддержка)                            по ОКВЭД)

ГАРАНТ:

Нумерация приводится в соответствии с источником

III. Основные  финансово-экономические   показатели  субъекта   малого  и

среднего предпринимателя получателя поддержки:

N	Наименование показателя		Ед. изм.	на 1 января _______ г. (год, предшествующий оказанию поддержки)		на 1 января _________ г. (год оказания поддержки)		на 1 января ______ г. (первый год после оказания поддержки)		на 1 января _____ г. (второй год после оказания поддержки)
1	Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС		тыс. руб.
2	Отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами)		тыс. руб.
3	География поставок (кол-во субъектов РФ, в которые осуществляются поставки товаров, работ, услуг)		ед.
4	Номенклатура производимой продукции (работ, услуг)		ед.
5	Среднесписочная численность работников (без внешних совместителей)		чел.
6	Среднемесячная начисленная заработная плата работников		тыс. руб.
7	Объем налогов, сборов, страховых взносов, уплаченных в бюджетную систему Российской Федерации (без учета налога на добавленную стоимость и акцизов)		тыс. руб.
8	Инвестиции в основной капитал, всего:		тыс. руб.
9	Привлеченные заемные (кредитные) средства		тыс. руб.
9.1	из них: привлечено в рамках программ государственной и муниципальной поддержки		тыс. руб.
IV. Дополнительные финансово-экономические показатели субъекта малого и среднего предпринимателя получателя поддержки:
N	Наименование показателя	Ед. измер.	На 1 января _____ года (год, предшествующий оказанию поддержки)		На 1 января _____ года (год оказания поддержки)		На 1 января _____ года (первый год после оказания поддержки)		На 1 января _____ года (второй год после оказания поддержки)

Руководитель юридического лица/индивидуальный предприниматель

_____________________________ (Ф.И.О.) ________________________ (подпись)

Главный бухгалтер

_____________________________ (Ф.И.О.) ________________________ (подпись)

     М.П.