Приложение N 4. Заявление о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

Приложение N 4

к Административному регламенту

В администрацию городского округа

Котельники Московской области

Сведения о заявителе (застройщике):

____________________________________

____________________________________

(полные Ф.И.О. физического лица (в

том числе физического лица,

зарегистрированного в качестве

индивидуального предпринимателя),

полное наименование организации и

организационно-правовой формы

юридического лица)

в лице:

____________________________________

(ФИО руководителя или иного

уполномоченного лица,

представителя физического лица)

____________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

____________________________________

(вид документа, серия, номер

документа, кем и когда выдан)

____________________________________

____________________________________

____________________________________

Сведения о государственной

регистрации юридического лица

(индивидуального предпринимателя):

ОГРН (ОГРНИП) ______________________

ИНН ________________________________

Контактная информация:

Телефон: ___________________________

Эл. почта: _________________________

Адрес места нахождения (регистрации)

юридического лица/адрес места

жительства (регистрации) физического

лица: ______________________________

____________________________________

____________________________________

Почтовый адрес: ____________________

____________________________________

                                Заявление

         о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

                      от "____" _____________ 20___ г.

     В соответствии со статьей 55 Градостроительного  кодекса  Российской

Федерации прошу выдать разрешение на ввод объекта в эксплуатацию:

наименование объекта: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

наименование этапа: _____________________________________________________

характеристики объекта (количество  этажей  надземных,  подземных,  общая

площадь, жилая площадь,  материал  стен,  материал  фундамента,  материал

кровли, материал перекрытия)

_________________________________________________________________________

строительный   адрес   объекта   (в   соответствии   с   разрешением   на

строительство):

_________________________________________________________________________

полный (почтовый) адрес объекта:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

кадастровый номер земельного участка:

________________________________________________________________________.

При этом сообщаю:

Строительство    осуществлялось    на     основании     разрешения     на

строительство/реконструкцию (ненужное зачеркнуть) N ____________________,

выданного "____" _____________ _______ г.

_________________________________________________________________________

          (номер и дата выдачи, орган, выдавший разрешение)

Градостроительный план земельного участка:

N ______________________________________________________________________,

утвержденный "______" _______________ ____________ г. ___________________

________________________________________________________________________.

   (дата и номер документа об утверждении ГПЗУ; орган, его утвердивший)

Акт приемки объекта капитального строительства _________________________,

________________________________________________________________________.

                         (номер и дата документа)

Документ, подтверждающий соответствие  построенного,  реконструированного

объекта капитального строительства требованиям технических регламентов  и

подписанный лицом, осуществляющим строительство

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

                   (наименование, номер и дата документа)

Документы, подтверждающие соответствие построенного, реконструированного,

объекта капитального строительства проектной  документации, в  том  числе

требованиям  энергетической  эффективности  и  требованиям   оснащенности

объекта   капитального   строительства   приборами   учета   используемых

энергетических   ресурсов,   и    подписанные    лицом,    осуществляющим

строительство в соответствии

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

                  (наименование, номер и дата документа)

Документ, подтверждающий соответствие  построенного,  реконструированного

объекта капитального  строительства  техническим  условиям и  подписанный

представителями   организаций,    осуществляющих    эксплуатацию    сетей

инженерно-технического обеспечения (при их наличии)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

                  (наименование, номер и дата документа)

Схема,  отображающая   расположение   построенного,   реконструированного

объекта     капитального      строительства,      расположение      сетей

инженерно-технического  обеспечения  в  границах  земельного  участка   и

планировочную  организацию  земельного  участка  и   подписанная   лицом,

осуществляющим строительство

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (наименование, номер и дата документа)

Документ, подтверждающий заключение  договора  обязательного  страховани