Приложение 2. Заявление о выдаче (продлении) ордера на право производства земляных (буровых) работ

Приложение 2
к Положению о порядке выдачи
ордера на право производства
земляных работ и разрешения
на аварийное вскрытие на территории
городского округа Балашиха
Московской области

                                       Начальнику управления экологии

                                       и природопользования администрации

                                       городского округа Балашиха

                                       __________________________________

                                                   (Ф.И.О.)

                                       Заявитель ________________________

                                          (наименование организации, ИНН,

                                       __________________________________

                                          юридический и почтовый адрес,

                                       __________________________________

                                         телефон, банковские реквизиты)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

             о выдаче (продлении) ордера на право производства

                         земляных (буровых) работ

     Прошу   выдать  (продлить)  ордер  на  право  производства  земляных

(буровых) работ _________________________________________________________

                  (наименование объекта, вида и способа земляных работ в

                          соответствии с проектной документацией)

_________________________________________________________________________

на земельном участке по адресу:

_________________________________________________________________________

       (полный адрес проведения земляных работ  с указанием субъекта

_________________________________________________________________________

                  Российской Федерации, городского округа

_________________________________________________________________________

                          или строительный адрес)

сроком на __________ месяцев, с "__" _______ 20__ по "__" _______ 20__ г.

         (прописью)

При этом сообщаю:

Что производителем работ назначен

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество и должность лица, назначаемого ответственным за

                        проведение земляных работ)

Домашний адрес ответственного производителя и контактный телефон

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Обязательство   по   гарантийному   восстановлению   дорожных   покрытий,

благоустройству и озеленению территории после завершения работ

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование организации, которая будет проводить работу по

                     благоустройству и восстановлению

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 дорожных покрытий после завершения работ)

Приложения:

_________________________________________________________________________

    (документы, необходимые для получения разрешения (ордера) на право

                       производства земляных работ)

__________________________________________________________ на ____ листах

Заявитель

_________________________________________________________________________

                 (должность, подпись, расшифровка подписи)

М.П.

"__" ___________ 20__ г.