Приложение 3. Заявка на получение разрешения на аварийное вскрытие

Приложение 3
к Положению о порядке выдачи
ордера на право производства
земляных работ и разрешения
на аварийное вскрытие на территории
городского округа Балашиха
Московской области

                                       Начальнику управления экологии

                                       и природопользования администрации

                                       городского округа Балашиха

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                                    (Ф.И.О.)

                                  ЗАЯВКА

               на получение разрешения на аварийное вскрытие

_________________________________________________________________________

            (наименование организации, почтовый адрес, телефон)

Прошу выдать разрешение на аварийное вскрытие по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Характер работ __________________________________________________________

Начало работ с "__" ________ 20__ г. по "__" ________ 20__ г.

Ответственное лицо за производство работ ________________________________

                                       (должность, Ф.И.О., конт. телефон)

График производства работ и схема участка работ прилагаются

_________________________________________________________________________

Руководитель организации ________________________________________________

                           (должность, подпись, Ф.И.О.)

М.П.

                                                 "__" ___________ 20__ г.