Приложение N 3. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Приложение N 3

к порядку организации работы

по направлению детей в санатории,

подведомственные Министерству здравоохранения

Российской Федерации

                            Заявление

        о согласии на обработку персональных данных

     Я, _______________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество)

даю   согласие   учреждению   здравоохранения   субъекта   РФ  в   сфере

здравоохранения _________________________________________ на обработку и

использование  данных,  содержащихся  в  настоящем  заявлении,  с  целью

организации оказания санаторно-курортного лечения.

1. Дата рождения _______________________________________________________

                             (число, месяц, год)

2. Пол _________________________________________________________________

                    (женский, мужской - указать нужное)

3. Документ, удостоверяющий личность ___________________________________

________________________________________________________________________

        (наименование, номер, серия документа, кем и когда выдан)

4. Адрес по месту регистрации __________________________________________

________________________________________________________________________

                 (почтовый адрес по месту регистрации)

5. Адрес фактического проживания _______________________________________

________________________________________________________________________

     (почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон)

________________________________________________________________________

6. Наименование   страховой   компании,  серия  и  N  страхового  полиса

обязательного медицинского страхования (при наличии) ___________________

________________________________________________________________________

7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)

________________________________________________________________________

Сведения о законном представителе ______________________________________

________________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

 (почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания,

                               телефон)

8. Дата рождения законного представителя __________ (число, месяц, год).

9. Документ, удостоверяющий личность законного представителя ___________

________________________________________________________________________

     (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

________________________________________________________________________

10. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя

________________________________________________________________________

     (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

Примечание: пункты с 8 по 11 заполняются в том  случае,  если  заявление

заполняет законный представитель гражданина Российской Федерации.

ГАРАНТ:

По-видимому, в предыдущем абзаце допущена опечатка. Настоящее заявление не содержит пункта 11

Об   ответственности   за    достоверность    представленных    сведений

предупрежден (предупреждена).

(нужное подчеркнуть)

На передачу лично мне сведений о дате заезда в  СКУ  и  иных  данных  по

телефонам, указанным в заявлении, согласен (согласна).

(нужное подчеркнуть)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Подпись пациента _______________

Заявление и документы гражданина (гражданки) __________________________

зарегистрированы ________________________________________

                       (N Заявки на оказание СКЛ)

Принял

_______________________ _____________________

(дата приема заявления) (подпись специалиста)

_______________________________________________________(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина (гражданки) __________________________

зарегистрированы ________________________________________

                     (N Заявки на оказание СКЛ)

Принял

_______________________ _____________________

(дата приема заявления) (подпись специалиста)