Приложение N 2. Заявление о постановке на учет в подсистеме мониторинга санаторно-курортного лечения Министерства здравоохранения Российской Федерации с целью получения санаторно-курортной путевки

Приложение N 2

к порядку организации работы

по направлению детей в санатории,

подведомственные Министерству здравоохранения

Российской Федерации

                            Заявление

     Я, _______________________________________________________________,

           (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

являясь законным представителем ребенка ________________________________

________________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество (при наличии)

________________________________________________________________________

                    (дата рождения пациента)

_______________________________________________________________________,

      (наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность

________________________________________________________________________

                        и гражданство пациента)

проживающего по адресу: _______________________________________________,

________________________________________________________________________

         (адрес места жительства или места пребывания пациента)

контактная информация: ________________________________________________,

      (адрес заявителя для направления письменных ответов и уведомлений,

                   контактный телефон, электронный адрес)

прошу рассмотреть вопрос о возможности

________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента)

постановки на учет в подсистеме мониторинга санаторно-курортного лечения

Министерства здравоохранения  Российской  Федерации  с  целью  получения

санаторно-курортной путевки.

Результат государственной услуги выдать следующим способом:

 посредством личного обращения в Министерство;

 в форме документа на бумажном носителе;

 почтовым отправлением на адрес, указанный  в  заявлении  (только  на

 бумажном носителе);

 отправлением по электронной почте (в форме электронного документа  и

 только в случаях, прямо предусмотренных  в  действующих  нормативных

правовых актах);

 посредством личного обращения в многофункциональный центр (только на

 бумажном носителе);

"Обратная сторона заявления"

Отметка о комплекте документов (проставляется в случае отсутствия одного

или   более  из  документов,  не  находящихся  в  распоряжении  органов,

предоставляющих   государственные   или   муниципальные   услуги,   либо

подведомственных органам государственной  власти  или  органам  местного

самоуправления организаций, участвующих в предоставлении государственной

услуги):

О   представлении   неполного   комплекта  документов,  требующихся  для

предоставления государственной услуги и представляемых  заявителем,  так

как сведения по ним отсутствуют в распоряжении органов,  предоставляющих

государственные или муниципальные услуги, либо подведомственных  органам

государственной власти или органам местного самоуправления  организаций,

участвующих в предоставлении государственной услуги, предупрежден.

_____________________ __________________________________________________

 (подпись заявителя)          (Ф.И.О. заявителя, полностью)