Приложение N 4. Акт о выявлении средства размещения информации без разрешения

Приложение N 4

к Порядку установки средств

размещения информации на территории

Зарайского муниципального района

                            Акт ______

       о выявлении средства размещения информации без разрешения

Фото средства размещения информации

Карта с отметкой места размещения средства размещения информации

"___"  _____________  20___  года  проведена визуальная проверка средства

размещения информации по адресу: ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Владелец  средства  размещения  информации  (организационно-правовая

форма  организации,  Ф.И.О.,  должность  руководителя,  почтовый   адрес,

телефон) ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Законный   владелец  недвижимого  имущества, к которому присоединено

средство    размещения    информации    (организационно-правовая    форма

организации, Ф.И.О., должность руководителя, почтовый адрес, телефон) ___

_________________________________________________________________________

Информация о состоянии разрешительной документации средства размещения информации	Информация по визуальному обследованию средства размещения информации

Проверку провели: _______________________________________________________

                             (должность, Ф.И.О., подпись)

_________________________________________________________________________

                             (должность, Ф.И.О., подпись)

_________________________________________________________________________

                             (должность, Ф.И.О., подпись)