Приложение N 4. Акт подтверждения фактического проживания граждан Украины и лиц без гражданства, постоянно проживавших на территории Украины, прибывших на территорию Российской Федерации в экстренном массовом порядке, в пунктах временного размещения на территории Московской области

Приложение N 4
к Соглашениюот 19 декабря 2016 г. N 20/17793

                                                                    Форма

                                  Акт 1

    подтверждения фактического проживания граждан Украины и лиц

    без гражданства, постоянно проживавших на территории Украины,

     прибывших на территорию Российской Федерации в экстренном

           массовом порядке 2, в пунктах временного размещения 3

    на территории Московской области за период с ___ по ___ 201__ г.

N п/п	N п/п по списку	Фамилия, имя, отчество гражданина Украины, находящегося в ПВР	Дата рождения	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер)	Даты размещения в ПВР в рассматриваемом периоде (с ...по ...) 4	Дата постановки на миграционный учет по месту пребывания	Адрес постановки на миграционный учет 5	Фактическая продолжительность пребывания в ПВР	Причины активирования (неправильное указание установочных данных гражданина Украины, причины несвоевременной постановки на миграционный учет и т.д.)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
Наименование пункта временного размещения, фактический адрес
1.
2.
...

            ФИО           подпись         дата

_______________________________________________________                М.П.

Руководитель уполномоченного органа исполнительной власти Субъекта

Российской Федерации

            ФИО           подпись         дата

_______________________________________________________                М.П.

Начальник территориального органа МВД России на региональном уровне

            ФИО           подпись         дата

_______________________________________________________                М.П.

Руководитель пункта временного размещения

___________________________________

1 Составляется только на лиц, по которым необходимо подтвердить фактическое проживание в ПВР.

2 Далее - гражданин Украины.

3 Далее - ПВР.

4 Фактическое пребывание в ПВР без учета перемещения из одного ПВР в другой.

5 В случае постановки на миграционный учет по иному месту пребывания.