Раздел I

                     I. Информация о МФЦ

1	Полное (и сокращенное) наименование юридического лица МФЦ (далее - юридическое лицо) (указывается в соответствии с Уставом с обязательным указанием организационно-правовой формы и формы собственности)
2	Адрес юридического лица (в случае несовпадения юридического и фактического адресов указываются оба адреса в следующем порядке: юридический адрес/фактический адрес)
3	Ф.И.О., должность руководителя юридического лица, контактные данные (указать контактный телефон, адрес электронной почты)
4	Дата создания юридического лица
5	Количество филиалов и офисов юридического лица
6	Количество окон предоставления государственных и муниципальных услуг в филиалах и офисах юридического лица

Перечень прилагаемых документов

(указываются документы указанные в приложении N 3 к Положению):

1.

2.

3.

Достоверность сведений, представленных в составе заявки, подтверждаю.

_________________________ _______________ _______________________________

  (занимаемая должность)     (подпись)         (Ф.И.О. руководителя)