Приложение N 3. Образец заявления о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 3
к административному регламенту

                                Образец

            Заявления о предоставлении муниципальной услуги

                            В администрацию г. Дубны

                            от нанимателя муниципального жилого помещения

                            _____________________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество)

                            ____________________________________________,

                            проживающего(ей) по адресу: _________________

                            _____________________________________________

                            ____________________________________________,

                            телефон: ____________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, _____________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество полностью)

наниматель муниципального жилого помещения _____________________________,

                                                 (квартиры, комнаты

                                              в коммунальной квартире)

находящегося по адресу: ________________________________________________,

прошу внести изменения в договор ________________________________________

________________________________________________________________________,

                     (название документа, дата, номер)

исключив из состава семьи:

1. ______________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество, год рождения, родственные отношения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (в связи со смертью/выбытием на другое место жительства по адресу)

2. ______________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество, год рождения, родственные отношения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (в связи со смертью/выбытием на другое место жительства по адресу)

3. ______________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество, год рождения, родственные отношения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (в связи со смертью/выбытием на другое место жительства по адресу)

Дата "___" _______________ 20__ г.                    Подпись ___________

С внесением изменений согласен(а):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Приложение: 1. Копия договора найма жилого помещения.

            2. Выписка  из  поквартирной  карточки  с адреса нанимателя и

            вселяемого.

            3. Выписка из финансового лицевого счета с адреса  нанимателя

            и вселяемого.

            4. Копии паспортов нанимателя и члена семьи,  исключаемого из

            договора.

Копии документов   предоставляются  с  оригиналами  для  сверки,  подписи

нанимателя заверяются специалистом администрации города Дубны.

Заполняется специалистом отдела  по  учету  и распределению жилой площади

администрации города Дубны или специалистом МФЦ:

Заявление подписано в моем присутствии гражданами: ______________________

_________________________________________________________________________

       (полностью фамилия, имя, отчество лиц, подписавших заявление)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Должность _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата "___" _______________ 20__ г.