Приложение N 3. Образец заявления о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 3
к административному регламенту

                                Образец

            Заявления о предоставлении муниципальной услуги

                            В администрацию г. Дубны

                            от нанимателя муниципального жилого помещения

                            _____________________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество)

                            ____________________________________________,

                            проживающего(ей) по адресу: _________________

                            _____________________________________________

                            ____________________________________________,

                            телефон: ____________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, _____________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество полностью)

наниматель муниципального жилого помещения _____________________________,

                                                 (квартиры, комнаты

                                              в коммунальной квартире)

находящегося по адресу: ________________________________________________,

прошу внести изменения в договор ________________________________________

________________________________________________________________________,

                     (название документа, дата, номер)

исключив из состава семьи:

1. ______________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество, год рождения, родственные отношения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (в связи со смертью/выбытием на другое место жительства по адресу)

2. ______________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество, год рождения, родственные отношения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (в связи со смертью/выбытием на другое место жительства по адресу)

3. ______________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество, год рождения, родственные отношения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (в связи со смертью/выбытием на другое место жительства по адресу)

Дата "___" _______________ 20__ г.                    Подпись ___________

С внесением изменений согласен(а):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

____________________________________________________________