Приложение N 3. Акт проверки жилищных условий заявителя

Приложение N 3
к административному регламенту

                                    АКТ

                    проверки жилищных условий заявителя

Населенный пункт ______________________________        "___" ______ 20__ г.

                   (город, поселок, село и др.)

    Комиссия в составе: ___________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

проверила жилищные условия гр. ____________________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество)

____________, проживающего в доме N ______, корпус N _______, кв. N ______,

ул. ___________________________ и установила следующее:

    1. Занимаемое жилое помещение в доме: _________________________________

                                                  (государственного,

___________________________________________________________________________

    муниципального жилищного фонда, жилищно-строительного кооператива)

состоит из ____________ комнат жилой площадью _________________ кв. метров.

Комнаты ________________ на ___________ этаже в ______________этажном доме.

Дом _______________________________________________________________________

         (каменный, крупнопанельный, деревянный, ветхий, аварийный)

Комнаты ______________________________, квартира __________________________

        (сухие, сырые, светлые, темные)           (отдельная, коммунальная)

    2. Благоустройство дома (жилого помещения) ____________________________

                                                (водопровод, канализация,

___________________________________________________________________________

   горячая вода, отопление (центральное, печное), ванная, лифт, телефон)

    3. __________________________________ наниматель жилого помещения, член

жилищно-строительного кооператива, собственник дома (нужное подчеркнуть).

    4. На данной площади проживают:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Родственные отношения	Когда зарегистрирован в данном жилом помещении (постоянно или временно)	Место работы и должность)

    5. Дополнительные данные о семье заявителя ____________________________

                                                       (семья инвалида

___________________________________________________________________________

          Великой Отечественной войны, погибшего военнослужащего,

___________________________________________________________________________

                   пенсионера, многодетная семья и т.д.)

    6. Заключение комиссии ________________________________________________

___________________________________________________________________________

Подписи членов комиссии ___________________________________________________

Начальник жилищно-эксплуатационной

организации                       _________________________________________

                                                   (подпись)

Подпись заявителя _________________________________________________________